Додаток 1 до Положення про Єдиний реєстр довіреностей 	

                                          ЗАТВЕРДЖЕНО
                                          Наказ Міністерства 
                                          юстиції України
    28.12.2006  N 111/5
Вихідний № _____________
Дата “_____” _____________

Заява про реєстрацію довіреності та дубліката довіреності у Єдиному реєстрі довіреностей

	Вид дії:	¨ Реєстрація		¨ Виправлення запису		¨ Видалення (помилкового) запису			

  	
	Тип документа:	¨ Довіреність		¨ Довіреність, видана у порядку передоручення			
			
		¨ Дублікат			

Пошукові атрибути запису:
Реєстраційний номер запису у Єдиному реєстрі довіреностей*		
або	
Серія бланка				Номер бланка								
або	
Дата посвідчення	дд	мм	рр	Номер у реєстрі нотаріальних дій		
	
Відомості про посвідчувача:		

Спеціальні бланки нотаріальних документів, на яких викладено текст документа:	
Серія				Номер							Серія				Номер							
		
Серія				Номер							Серія				Номер							
	
Дата посвідчення / видачі :	дд	мм	рр	Номер у реєстрі нотаріальних дій		
	
Додаткові відомості		

      	
	Строк дії до: 	дд	мм	рр.	Безстрокова 		Видана на тимчасовий талон			
	
	Безвідклична		з 	дд	мм	рр	до	дд	мм	рр		

► Відомості про особу, яка посвідчила довіреність
  	
	¨ Державна нотаріальна контора		¨ Приватний нотаріус			
	¨ Державний нотаріальний архів		¨ Інший посвідчувальний орган			

Регіон:		
	
Назва організації, посада та ПІБ (нотаріусам обов’язково зазначити нотаріальну контору, нотаріальний округ та номер свідоцтва про право на заняття нотаріальною діяльністю)	

► Відомості про особу, яка видала довіреність
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ	Причина відсутності ІДН / ЄДРПОУ	

												¨ За релігійними переконаннями		¨ Нерезидент			
		¨ Інша причина (вказати у додаткових відомостях)			
			
ПІБ/Назва	

Додаткові відомості		

► Відомості про представника
Представник № 1
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ	Причина відсутності ІДН / ЄДРПОУ	

												¨ За релігійними переконаннями		¨ Нерезидент			
		¨ Інша причина (вказати у додаткових відомостях)			
			
ПІБ/Назва	

Додаткові відомості		
*При реєстрації передоручення або дублікату вказується реєстраційний номер основної довіреності.
Продовження додатка 1	
Представник № 2

Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ	Причина відсутності ІДН / ЄДРПОУ	

												¨ За релігійними переконаннями		¨ Нерезидент			
		¨ Інша причина (вказати у додаткових відомостях)			
			
ПІБ/Назва	

Додаткові відомості		

► Відомості про майно
Майно № 1	¨ Транспортний засіб   	   	¨ Інше майно   	   	   	
	
Номер державної реєстрації		Серійний номер		
  	
Опис майна		

Майно № 2	¨ Транспортний засіб   	   	¨ Інше майно   	   	   	
	
Номер державної реєстрації		Серійний номер		
  	
Опис майна		

► Додаткові відомості

► Документ, на підставі якого звільнено або частково звільнено від оплати
¨ Часткове звільнення		¨ Повне звільнення			
	
Назва документа 		
	
Номер / серія документа		Дата видачі документа	дд	мм	рр	
	
Видавник документа		

► Відомості про заявника
ПІБ /Назва	
	
Адреса, на яку надіслати витяг про реєстрацію	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

 	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
				
				Вхідний номер заяви	
	Підпис заявника			
					
				Реєстраційний номер запису	

			
	Печатка	Дата реєстрації	дд	мм	рр	
			
Аркуш		Усього аркушів