ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва
22.09.2006 р. № 82

ФОРМА ЗАПИТУ 
про надання довідки з реєстру документів дозвільного характеру

ЗАПИТ
про надання довідки з реєстру документів дозвільного характеру	
І. Відомості про запитувача:	

Запитувач (необхідне відмітити): 
  	
юридична особа - резидент;	
  	
юридична особа – не резидент;	
  	
фізична особа – підприємець;	
  	
фізична особа – громадянин України;	
  	
фізична особа – іноземець або особа без громадянства	

Найменування юридичної особи або прізвище, ім’я по батькові фізичної особи:

Назва юридичної особи або прізвище, ім’я по батькові фізичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Організаційно-правова форма юридичної особи     

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

                                                                                             
                                                                                                                                                       
Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи	

    Область	
	
      Поштовий індекс	

	

    Держава	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                                                                                                   Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
               Селище міського типу	
	
     Селище	
	
    Село	
	
                                        Інше	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця  	
	
Провулок	
	
Проспект	
	
Бульвар	
	
Площа	
	
Майдан	
	
Тупик	
	
          Інше	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

Корпус	

	

	
Квартира (офіс, інше – підкреслити)	

	

Ідентифікаційний код юридичної особи - резидента згідно виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців або ідентифікаційний номер фізичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

Реквізити відповідного документа, що підтверджує повноваження особи, яка діє від імені іншої особи:

_________________________________________________________________	

	

	

	

	

	

   
______________________________________________________________________	

	

	

	

	

	

Дата видачі документа	
Д	
Д	
.	
М	
М	
.	
Р	
Р	
Р	
Р	

	

II. Показник для формування довідки з реєстру документів дозвільного характеру:

1). Вид документа дозвільного характеру 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

на території України: 

область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

район

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

місто

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

2). Найменування юридичної особи або прізвище, ім’я по батькові фізичної особи - підприємця.
Назва юридичної особи або прізвище, ім’я по батькові фізичної особи:

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Організаційно-правова форма юридичної особи:     

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

        
3). Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця:

	

	

	

	

	

	

	

	

                                                                                 
	
III. До довідки  внести (необхідне відмітити):

   	

Дата надходження заяви про видачу документа дозвільного характеру  

   	
Об’єкт, на який видано документ дозвільного характеру

   	
Назва документа дозвільного характеру, який було видано 

   	
Дозвільний орган, який видав документ дозвільного характеру (найменування)

   	
Дата й номер рішення про видачу або відмову у видачі документа дозвільного характеру (із зазначенням підстави для такої відмови)

   	
Дата й номер рішення про переоформлення документа дозвільного характеру, призупинення його дії, видача його дубліката, копії

   	
Термін дії документа дозвільного характеру 

   	
Дата й номер рішення про анулювання документа дозвільного характеру (із зазначенням підстави для анулювання)

   	
Дата, номер, серія довідки з Реєстру документів дозвільного характеру, про дату і підстави відмови у видачі довідки з реєстру документів дозвільного характеру, у тому числі, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи та найменування юридичної особи, яка зверталася за видачею довідки з реєстру документів дозвільного характеру 

   	
Дата надходження повідомлення від суб’єкта господарювання про провадження певних дій щодо здійснення ним господарської діяльності за декларативним принципом  	

Найменування юридичної особи 

   	
Прізвище, ім’я по батькові фізичної особи - підприємця 

   	
Місцезнаходження юридичної особи

   	
Місце проживання фізичної особи – підприємця 

   	
Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з випискою з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців 

   	
Ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця згідно з випискою з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців

   	
Номер телефону, факсу юридичної особи

   
	
Номер телефону, факсу фізичної особи - підприємця 

	

Заявник:       _______________________    _______________________   _________________
                               (Прізвище, ініціали)                           (підпис)                              (дата)

Директор Департаменту дозвільної системи				О.В.Андрєєв

fРЃ$