"Додаток
  до Порядку 
_____________________________________________________________________________
(найменування територіального органу чи підрозділу, що оформлює паспорт) 
АНКЕТА
отримувача паспорта громадянина України для виїзду за кордон 
   Сповіщаю, що підстав, які відповідно до статті 6 Закону України "Про порядок виїзду з України і в'їзду в Україну громадян України" обмежують моє право на виїзд за кордон, немає. 
 Мені відомо, що свідоме подання неправдивої інформації може потягнути за собою відмову у видачі паспорта, у разі його видачі - вилучення. 	 
Місце
для фотовідбитка

	

  

РЇвЂ 7fР‘