Додаток 3
до Типових правил 	

Зразок
ДОЗВІЛ
на розміщення зовнішньої реклами 
Виданий ____________ р. на підставі рішення _______________________________________
                                                                        (дата видачі)
___________________________________________________________________________________
(виконавчий орган сільської, селищної, міської ради, дата і номер рішення)
________________________________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування розповсюджувача зовнішньої реклами, для фізичної
________________________________________________________________________________
особи - прізвище, ім'я та по батькові)
________________________________________________________________________________
(місцезнаходження (місце проживання), номер телефону (телефаксу), банківські реквізити,
________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код (номер)
Адреса місця розташування рекламного засобу _______________________________________
________________________________________________________________________________
Характеристика (в тому числі технічна) рекламного засобу ____________________________
________________________________________________________________________________
(вид, розміри, площа місця розташування рекламного засобу)
Фотокартка або комп'ютерний макет місця з фраґментом місцевості (розміром не менш як 6 х 9 сантиметрів), на якому планується розташування рекламного засобу 
Ескіз з конструктивним
рішенням рекламного засобу  	Топогеодезичний знімок місцевості (М 1:500) з прив'язкою місця розташування рекламного засобу 	
Відповідальний за топогеодезичне знімання  	_______ __________________ М. П.  
  (підпис)       (ініціали та прізвище) 	
Погоджувальна частина 
1. Власник місця розташування рекламного засобу або уповноважений ним орган (особа)
________________________________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування, підпис керівника, для фізичної особи - прізвище,
________________________________________________________________________________
ім'я та по батькові, паспортні дані)
М. П. 
2. Спеціально уповноважений орган з містобудування та архітектури 
_______________________
(підпис уповноваженої особи) 	___________________________
(ініціали та прізвище) 	
М. П.
3. На вимогу робочого органу: 
Державтоінспекція у разі розміщення зовнішньої реклами на перехрестях, біля дорожніх знаків, світлофорів, біля дорожніх переходів та зупинок транспорту загального користування 
_______________________
(підпис уповноваженої особи)	___________________________
(ініціали та прізвище)	
центральний або місцевий орган виконавчої влади у сфері охорони культурної спадщини та об'єктів природно-заповідного фонду у разі розміщення зовнішньої реклами на пам'ятках історії і архітектури та в межах зон охорони пам'яток національного або місцевого значення, у межах об'єктів природно-заповідного фонду 
_______________________
(підпис уповноваженої особи)	___________________________
(ініціали та прізвище)	
утримувач інженерних комунікацій у разі розміщення зовнішньої реклами в межах охоронних зон зазначених комунікацій 
_______________________
(підпис уповноваженої особи)	___________________________
(ініціали та прізвище)	

Строк дії дозволу з _____	до ___________	
Продовжено з ________	до ___________	
Продовжено з ________	до ___________	
Продовжено з ________	до ___________	

Керівник робочого органу	___________
(підпис)	____________________
(ініціали та прізвище)	
М. П.
Фотокартка місця (розміром не менш як 6 х 9 сантиметрів) після розташування на ньому рекламного засобу 
Керівник робочого органу 	___________
(підпис)	____________________
(ініціали та прізвище)	
М. П.