Додаток
до постанови Правління
Національного банку України
29.07.2022 № 165
Протокол
проведення перевірочної операції
1. ____________
(день, місяць, рік)	
м. ____________________
       (назва міста України)	

2. Час складання: __ год. __ хв.
3. ________________________________________________________________________ ,
(прізвище, власне ім'я, по батькові та посада особи - члена інспекційної групи)
__________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові та посада особи - члена інспекційної групи)
__________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові та посада особи - члена інспекційної групи)
що діє(ють) на підставі наказу
___________________________________________________________________________
(реквізити наказу Національного банку України)
на проведення перевірки
___________________________________________________________________________
[зазначається повне найменування установи та/або
__________________________________________________________________________,
структурного/відокремленого підрозділу установи]
склав(ли) цей протокол про те, що під час здійснення перевірочної операції виявлено таке:
___________________________________________________________________________
[зазначаються найменування структурного/відокремленого підрозділу установи, адреса його
___________________________________________________________________________
місцезнаходження, час здійснення/відмови працівника структурного/відокремленого підрозділу установи від проведення операції, номер квитанції, вид операції, сума операції в іноземній валюті із зазначенням назви
___________________________________________________________________________
іноземної валюти/гривні, виявлені за результатами здійснення операції порушення порядку проведення валютно-обмінних операцій (за наявності),
___________________________________________________________________________
факт повернення коштів, які були надані інспекційною групою для здійснення перевірочної операції,
__________________________________________________________________________.
інша інформація щодо перевірочної операції, обставини, які виникли протягом її проведення (за наявності)]
4. З протоколом ознайомлений(а)
__________________________________
(підпис та прізвище, власне ім'я, по батькові
керівника інспекційної групи)	
__________________________________
(підпис та прізвище, власне ім'я, по батькові
працівника структурного/відокремленого підрозділу установи)	

__________________________________
(підпис та прізвище, власне ім'я, по батькові
заступника керівника інспекційної групи)	

	

{Додаток із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку № 87 від 29.06.2023}