ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ ДСНС України
__________ № ____________

Зразок

200 мм
Лицьовий бік

__________________________________________________________________________________________________________________
(назва територіального органу ДСНС України, формування безпосереднього підпорядкування, навчального закладу цивільного захисту)

ПОСВІДЧЕННЯ
на допуск до керування спеціальними транспортними засобами, обладнаними спеціальними звуковими і світловими сигналами

Зворотній бік

ПОСВІДЧЕННЯ № ________
на допуск до керування спеціальними транспортними засобами, обладнаними спеціальними звуковими і світловими сигналами

Видано____________________________________________________________________
_____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
	Власник посвідчення з “__”______201_ р. по “__”______201_ р. пройшов спеціальну підготовку і стажування.

(керівника територіального органу ДСНС України, формування безпосереднього підпорядкування, навчального закладу цивільного захисту)
від “___”________201_ р. №_________
допущений до керування 

Керівник ___________     ________________
                    (підпис)               (ініціали та прізвище)

“__” _________201_ р.                              МП	

Директор Департаменту
ресурсного забезпечення
полковник служби цивільного захисту                                        О.В. Нетреба