ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної служби
України з надзвичайних ситуацій
16.08.2017 № 445

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ З НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ

(найменування територіального органу ДСНС)

ЖУРНАЛ
РЕЄСТРАЦІЇ ІНФОРМАЦІЇ ПРО ПОЖЕЖІ ТА ОБЛІКУ ПОЖЕЖ

(найменування міського, районного, міськрайонного управління (відділу, сектору) територіального органу ДСНС)

Почато: «___» __________ 20__ р.
Закінчено: «___» __________ 20__ р.
Інвентарний №:  __________________

					
(найменування населеного пункту)

2

№
з/п	Дата та час надходження інформації
про пожежу.
Звідки надійшла інформація: ПІБ інша контактна інформація про заявника.
Форма надходження інформації
(усно, письмово, телефоном тощо)	Стислий зміст заяви, повідомлення, інша інформація про пожежу	Кому та коли доручено розгляд інформації.
Підпис про ознайомлення	№ пожежі,
що підлягає обліку	Дата
виникнення пожежі.
Найменування
об’єкта пожежі,
його повна адреса,
належність
(інформація
про власника)	Причина
пожежі
(ймовірна,
остаточна)	Матеріальні збитки (прямі, побічні), загиблі та травмовані люди (ПІБ, дата народження);
загиблі тварини	Вжиті заходи за інформацією: направлено до органів досудового розслідування (куди направлено,
вих. №, дата)	Результати звірок (№ кримінального провадження з Єдиного реєстру досудових розслідувань).
Інше рішення.
Заходи адміністративного
впливу	Примітка

обліку не підлягає;
обліковується іншими центральними органами виконавчої влади відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 26 грудня 2003 р. № 2030)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Директор Департаменту запобігання 
надзвичайним ситуаціям                                                                                         О. Щербаченко