Додаток 4а
                                                                               до Інструкції щодо застосування Порядку                               
                                                                               списання майна у системі Державної служби 
                                                                               України з надзвичайних ситуацій
                                                                                                                                                                               
								          ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
                                13.09.2016 № 818
____________________________________________
                   (найменування юридичної особи)                        

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ 			
ПОГОДЖУЮ*
______________________________________________
(посада керівника Головного управління (Управління)
__________________ ____________________________
(підпис)               (ініціали та прізвище)
_______   ________________ 20 ____ р.
 МП		
Акт списання групи основних засобів
_______________________________________
(місце складання)

	
Назва об’єкта(ів)	Номенклатурний номер	Кількість	Первісна вартість	Сума	Знос	
					за одиницю	всього	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Всього					
Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від «____» _______________ 20 ___ р. № _______, на підставі ______________________________________
здійснила огляд об’єкта(ів), який (які) знаходиться(яться) _____________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                   (місцезнаходження об’єкта(ів)
та обліковується(ються) у матеріально відповідальної особи __________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                   (посада, ініціали та прізвище)
Коротка характеристика об’єкта(ів) ______________________________________________________________________________________________________________________________
У результаті огляду комісія встановила:
1. Маса об’єкта(ів) за паспортом __________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Наявність дорогоцінних металів ________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Технічний стан та причина списання ________________________________________________________________ __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висновок комісії ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перелік документації, що додається ____________________________________________________________________________________________________________________________
Зворотний бік
Примітка ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії                 _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
Члени комісії:                  _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
                                               _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
                                               _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
                                               _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
Розрахунок результатів списання об’єкта(ів):
Витрати, пов’язані з ліквідацією	
дата, номер, назва документа	сума	
1	2	

Результати списання ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Відмітка бухгалтерської служби про відображення у регістрах бухгалтерського обліку:

Назва облікового регістру	За дебетом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку)	За кредитом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку)	Сума	

Особа, яка відобразила господарську операцію в бухгалтерському обліку _________________                _________________________________________
                         					                                                                                    (підпис)                                         (посада, ініціали та прізвище)
«____» ____________20__ р.             
Головний бухгалтер 	      _____________            ______________________________________
		                                              (підпис)                                    (ініціали та прізвище)
____________________________________________________________________________________________________