Додаток 10
до Інструкції щодо застосування Порядку списання майна у системі Державної служби України з надзвичайних ситуацій	

ПОГОДЖУЮ*
________________________________
(посада керівника Головного управління (Управління)
_________ ______________________
(підпис)               (ініціали та прізвище)
_______   ________________ 20 ____ р.
 МП		ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________
(посада керівника Установи (балансоутримувача)
_________ ______________________
(підпис)                (ініціали та прізвище)
_______   ________________ 20 ____ р.
   МП	

А К Т №____
технічного стану нерухомого майна

Реєстраційний №	Кількість аркушів	№ акта	Дата складання	Підстава операції	Найменування будівлі	

№ за генпланом	Адреса	Підрозділ	Гарнізон	Установа	Об’єднання	

Показники обліку будівлі (споруди):	
1. Рік побудови		7. Первинна вартість, тис. грн.		
2. Будівельний об’єм, куб. м		8. Сума нарахованого зносу, тис. грн. фактично/по обліку	
	
3. Матеріал 		9. Проведені капітальні ремонти		
4. Загальна площа, кв. м		10. Залишкова вартість, тис. грн. фактично/по обліку		
5. Категорія за обліком				
6. Термін експлуатації:				
	за нормою, років				
	фактично, років				

1. При ознайомленні з документами і перевірці встановлено:
І. Технічний стан основних конструктивних елементів будівлі (споруди):
а) фундаментів стан __________;
б) стіни (цегляні) стан _________;
в) перекриття (залізобетон) стан ____________;
г) електромережі та електрообладнання стан _______.
2. Об’єкт знаходиться в  стані ___________________.  

Пропозиції комісії: 
(Установи (балансоутримувача)

Голова комісії:	
Члени комісії:
Висновок комісії Головного управління (Управління) **____________________________________

Акт складено у ___ примірниках

* погоджується керівником Головного управління (Управління), у разі якщо Установа - балансоутримувач не центрального підпорядкування.
**надається Комісією Головного управління (Управління), у разі якщо Установа - балансоутримувач не центрального підпорядкування.
__________________________________________________________