Додаток 6
до Інструкції щодо застосування Порядку списання майна у системі Державної служби України з надзвичайних ситуацій	

ПОГОДЖУЮ*
_______________________________________
(посада керівника Головного управління (Управління)
_________ ______________________
(підпис)               (ініціали та прізвище)
_______   ________________ 20 ____ р.
 МП		ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________________
(посада керівника Установи (балансоутримувача)
_________ ______________________
(підпис)                (ініціали та прізвище)
_______   ________________ 20 ____ р.
   МП	

АКТ
технічного стану транспортного засобу

Комісія, затверджена наказом (розпорядженням) від “______”  20________________ року №___
__________________________________________________________________________________
(найменування підрозділу, підприємства, установи, закладу системи ДСНС)
провела огляд автомобіля (причепа, напівпричепа) марка_________________________________
модель ____________, тип ____________, вантажопідйомність/ємність______________________
технічний талон/свідоцтво про реєстрацію____________________________________________
базове шасі ________, номерний знак ______, двигун №_______, кузов______________________
шасі №_____, рік випуску ___________, інвентарний №___________________________________
група експлуатації___________________________________________________________________
з початку експлуатації пройдено (км)__________ мотогодин _______________________________
після останнього капітального ремонту пройдено (км)_____________________________________
мотогодин__________________________________________________________________________
вартість (тис. грн.)_________ залишкова вартість_________ знос____________________________
дата введення в експлуатацію (місяць, рік)_______________________________________________
належить___________________________________________________________________________
(назва підрозділу, підприємства, установи, закладу)
адреса підрозділу, підприємства, установи, закладу________________________________________
Внаслідок огляду автомобіля (причепа, напівпричепа)_____________________________________
його агрегатів, вузлів і механізмів та ознайомлення з документами (технічний паспорт, свідоцтво про реєстрацію, формуляр) комісія встановила:
1. Перебуває на балансі підрозділу, підприємства, установи, закладу 
з “        ” _____ року
2. Кількість ремонтів____________________ на суму___________________________________грн.
                                                                                                                                        (прописом)
3. Зовнішній стан автомобіля (причепа, напівпричепа) 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. На автомобілі (причепі, напівпричепі) відсутні такі вузли та деталі:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Встановлено наступні технічні характеристики агрегатів, вузлів та деталей автомобіля (причепа, напівпричепа):

  
  Продовження додатка 6
№ з/п	Найменування агрегатів, вузлів, та деталей	Придатні до використання	Відсоток придатності	Підлягають відновленню	Непридатні	Виявлені дефекти	
1	Рама						
2	Кузов						
3	Кабіна						
4	Двигун:
карбюратор
стартер
генератор
компресор
пневмогальма						
5	Коробка передач						
6	Роздавальна коробка						
7	Задній міст і карданний вал 
картер заднього мосту
диски коліс
ресори
амортизатори						
8	Передній міст і рульове управління передня вісь 
диски коліс
ресори
амортизатори
механізм рульового управління						
9	Інші:
радіатор
крила і підніжки
капот
фари
скло
акумулятор
амортизатори
головний гальмовий циліндр						
10	Електрообладнання						
11	Автошини						
12	Додаткові пристрої						
Висновки комісії :_____________________________________________________
(Установи (балансоутримувача)
Голова комісії:  __________________           _________________            ______________________
                                     (посада) 				(підпис) 				(ініціали, прізвище)

Члени комісії:    _______________            ______________            __________________
                                     (посада) 				(підпис) 				(ініціали, прізвище)
                            _________________             _________________             _____________________
                                     (посада) 				(підпис) 				(ініціали, прізвище)
                          __________________             _________________             _____________________
                                     (посада) 				(підпис) 				(ініціали, прізвище)

Висновок комісії Головного управління (Управління) **____________________________________

* погоджується керівником Головного управління (Управління), у разі якщо Установа - балансоутримувач не центрального підпорядкування.
**надається Комісією Головного управління (Управління), у разі якщо Установа - балансоутримувач не центрального підпорядкування.
____________________________________________________________