Додаток 5
									до Інструкції щодо застосування Порядку 									списання майна у системі Державної 										служби України з надзвичайних ситуацій

									ЗАТВЕРДЖЕНО
									Наказ Міністерства фінансів України
                                    13.09.2016 № 818
__________________________________ 
           (найменування юридичної особи)    
                                                                                                                                                                          
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ 			

ПОГОДЖУЮ*
_______________________________________
(посада керівника Головного управління (Управління)
______________ _________________________
(підпис)               (ініціали та прізвище)
_________   _____________________ 20 ____ р.
 МП		ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________________
(посада керівника Установи (балансоутримувача)
_____________ ______________________
(підпис)                (ініціали та прізвище)
________   __________________ 20 ____ р.
   МП	

Акт списання транспортних засобів
_______________________________________
(місце складання)

	
Назва об’єкта	Інвентарний номер	Дата введення в експлуатацію (місяць, рік)	Первісна (переоцінена) вартість	Знос	Ліквідаційна вартість	Рік
випуску	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від «____» _______________ 20 ___ р. № ______, на підставі ____________________________________________________
здійснила огляд об’єкта, який знаходиться ______________________________________________________________, що належить ________________________________________
                                                                                                                               (місцезнаходження об’єкта)                                                                                  (найменування суб’єкта державного сектору)
та обліковується у матеріально відповідальної особи ______________________________________________, марка ___________________, модель _______________________,
                                                                                                                                                 (посада, ініціали та прізвище) 
тип _____________________, вантажопідйомність/ємність ________________, двигун (№ або тип) ______________________, маса об’єкта за паспортом ______________,
наявність дорогоцінних металів _______________________________________, інші відомості _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
У результаті огляду _____________________________________________________, його агрегатів, вузлів і механізмів та ознайомлення з документами (паспортом,
                                                                       (назва транспортного засобу)
формуляром) комісія встановила:

зовнішній стан транспортного засобу ____________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
на транспортному засобі відсутні такі вузли та деталі __________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Технічна характеристика агрегатів та деталей транспортного засобу
№
п/п	Назва
агрегатів	Придатні/
непридатні для
користування*	Підлягають/ 
не підлягають
ремонту*	Виявлені
дефекти	
1	2	3	4	5	

					

					

					

					

					

					
* У графах 3 та 4 зазначається «так» або «ні».
Причини списання __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висновки комісії ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перелік документації, що додається ______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії                 _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
Члени комісії:                  _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
                                               _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
                                               _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)
                                               _________________________         __________________               __________________________________________
                                                                     (посада)                                                 (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)

Розрахунок результатів списання об’єкта: 
Витрати, пов’язані з ліквідацією	
дата, номер, назва документа	сума	
1	2	

Результати списання _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відмітка бухгалтерської служби про відображення у регістрах бухгалтерського обліку:
Назва облікового регістру	За дебетом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку)	За кредитом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку)	Сума	

Особа, яка відобразила господарську операцію в бухгалтерському обліку __________________        ________________________________
                                                                                                                                  (підпис)                          (посада, ініціали та прізвище)
«____» _______________ 20 ___ р.             

Головний бухгалтер 	      _____________            ______________________________________
		                             (підпис)                                    (ініціали та прізвище)
____________________________________________________________________________________________________________________