Додаток 4
до Інструкції щодо застосування Порядку списання майна у системі Державної служби України з надзвичайних ситуацій	
								
								 ЗАТВЕРДЖЕНО
  								 Наказ Міністерства фінансів України
                         13.09.2016 № 818
__________________________________
       (найменування юридичної особи)                        

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ 			

ПОГОДЖУЮ*
______________________________________
(посада керівника Головного управління (Управління)
_____________ _________________________
(підпис)               (ініціали та прізвище)
_______   ______________ 20 ____ р.
        МП		ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________________
(посада керівника Установи (балансоутримувача)
______________ _______________________
(підпис)                (ініціали та прізвище)
_______   ______________ 20 ____ р.

     Акт списання основних засобів (часткової ліквідації)
															         _______________________________________
																	(місце складання)

	
Назва
об’єкта	Номер
паспорта	Інвентарний (номенклатурний) номер	Дата введення в експлуатацію (місяць, рік)	
1	2	3	4	
				
Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від «____»_______________20 ___р. № _______, на підставі  __________________________________
здійснила огляд об’єкта, який знаходиться _________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                         (місцезнаходження об’єкта)

2
та обліковується у матеріально відповідальної особи _____________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                     (посада, ініціали та прізвище)
Коротка характеристика об’єкта ____________________________________________________________________________________________________________________________
У результаті огляду комісія встановила:
1. Маса об’єкта за паспортом ________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Наявність дорогоцінних металів _________________________________________________________________________________________________________________________
3. Технічний стан та причина списання ____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висновок комісії ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

При частковій ліквідації інформація про об’єкт, що залишається в експлуатації:
Інвентарний (номенклатурний) номер	Первісна (переоцінена) вартість після часткової ліквідації об’єкта 	Знос після часткової ліквідації об’єкта	
1	2	3	

Зміна в характеристиці об’єкта після часткової ліквідації_________________________________________________________________________________________________
Перелік документації, що додається________________________________________________________________________________________________________________________
Примітка_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії                   _________________________         __________________               _____________________________________________
                                                                          (посада)                                                                (підпис)                                                                         (ініціали та прізвище)
Члени комісії:                  _________________________         __________________                 __________________________________________
                                                                          (посада)                                                                (підпис)                                                                         (ініціали та прізвище)
                                          _________________________         __________________                 __________________________________________
                                                                          (посада)                                                                (підпис)                                                                          (ініціали та прізвище)
                                          _________________________         __________________                 __________________________________________
                                                                          (посада)                                                                (підпис)                                                                          (ініціали та прізвище)
                                         _________________________         __________________                  __________________________________________
                                                                          (посада)                                                                (підпис)                                                                          (ініціали та прізвище)

3
Розрахунок результатів списання об’єкта:
Витрати, пов’язані з ліквідацією	
дата, номер, назва документа	сума	
1	2	

Результати списання__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відмітка бухгалтерської служби про відображення у регістрах бухгалтерського обліку:
Назва облікового регістру	За дебетом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку)	За кредитом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку)	Сума	

Особа, яка відобразила господарську операцію в бухгалтерському обліку   ____________        _____________________________________
 							                                                                  (підпис)                         (посада, ініціали та прізвище)
«____» _______________ 20 ___ р.             

Головний бухгалтер 	      _______________________            ______________________________________
		                                        (підпис)                                         (ініціали та прізвище)

_____________________________________________________________________________________