Додаток 3
до Інструкції щодо застосування Порядку списання майна у системі Державної служби України з надзвичайних ситуацій	

ПОГОДЖУЮ*
________________________________
(посада керівника Головного управління (Управління)
_________ ______________________
(підпис)               (ініціали та прізвище)
_______   ________________ 20 ____ р.
 МП		ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________
(посада керівника Установи (балансоутримувача)
_________ ______________________
(підпис)                (ініціали та прізвище)
_______   ________________ 20 ____ р.
   МП	

А К Т  № ______

Т Е Х Н І Ч Н О Г О   С Т А Н У

______________________________________________________________________
(найменування техніки, майна)

Ознака
інформації	Реєстраційний
№	№
аркуша	Код
документа	№ 
документа	Дата
документа	
000	001	002	003	005	032	

Підстава
(мета)
операції	Код
операції	Дата
операції	Служба
(відділ складу)	Установа (підрозділ, склад)	
Виконання	
045	004	034			207	

При ознайомленні з документами, огляді (перевірці) встановлено:
I. Склад і якісний стан

					Категорія				

№
з/п	Найменування техніки, майна (індекс, № креслення)	Код номенклатури	Одиниця виміру	Кількість	За документами	Фактично	Початкова вартість, грн.,коп.	Заводський номер	Завод-виробник	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
		075	076	097	079	083	171	007	180	

										

										

										

Продовження додатка 3
II. Техніко-експлуатаційні показники

1. Введено в експлуатацію (дата)	
2. Знаходиться в експлуатації (років, місяців)	
3. 	Має наробіток з початку експлуатації 
     (циклів, г, км пробігу) 	
4. Установлені:          	
	ресурс (циклів, г, км пробігу)	
	строк експлуатації (років, місяців)	
	гарантійний наробіток (циклів, г, км пробігу)	
	гарантійний строк (років, місяців)	
5. Виконаний ремонт (який, дата)	
Знаходиться в експлуатації після останнього ремонту 
(років, місяців)	
Наробіток після останнього ремонту 
(циклів, г, км пробігу)	
6. Має недоробку (переробку):	
	за призначеним ресурсом (циклів, г, км пробігу)	
	за строком експлуатації ( років, місяців)	
	за гарантійним наробітком (циклів , г, км пробігу)	
	за строком придатності ( років, місяців )	

III.  Комплектність
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IV. Технічний стан
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

V. Причини дострокового зносу або пошкодження
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VI. Обсяг виконаних доробок
( № бюлетенів доробок )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VII. Пропозиції комісії (балансоутримувача)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Голова комісії _________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)

Продовження додатка 3

Члени комісії: ____________________________________________________________________
             ____________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)

Акт складено у _____ примірниках

Прим. № 1   ______
                       ______

VIII. Висновок керівника Установи (балансоутримувача)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

                                  _________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)

IX. Висновок комісії Головного управління (Управління) **
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Голова комісії ____________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)

Члени комісії: ____________________________________________________________________
             ____________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)

* погоджується керівником Головного управління (Управління), у разі якщо Установа - балансоутримувач не центрального підпорядкування.
**надається Комісією Головного управління (Управління), у разі якщо Установа - балансоутримувач не центрального підпорядкування.

“____” ________________ 20 ___р.

______________________________________________