Додаток 1
до Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання
(пункт 2.13)
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ
__________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України
(відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України))
 	НАПРАВЛЕННЯ
на проведення документальної перевірки
  
(дата видачі направлення)	N  	

Відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", на підставі пункту 2.18 Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування України від 02.10.2020 N 23 та згідно з наказом
__________________________________
                           (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України
                               (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України))
від .. N  з .. по .. буде проведена документальна __________________________________
                                                                                                         (планова/позапланова)
перевірка правильності використання __________________________________
__________________________________
         (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
                                                     податковий номер страхувальника або серія та/або номер паспорта)
страхових коштів Фонду соціального страхування України за період з ..
по ...
Підстава для здійснення документальної перевірки __________________________________
Предмет документальної перевірки __________________________________
Склад посадових осіб Фонду, що здійснюють документальну перевірку:	

N з/п	Найменування посади	Прізвище, ім'я та по батькові	

Направлення дійсне при пред'явленні службового посвідчення посадової особи Фонду.
Керівник робочого органу виконавчої дирекції (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду):	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	
М. П.	 	 	

Про початок проведення документальної планової перевірки страхувальника повідомлено: повідомлення про проведення документальної планової перевірки від .. N .
Перший примірник направлення на проведення документальної перевірки надано страхувальнику
 ...
Керівник або уповноважена особа страхувальника:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	

Відмітка про відмову керівника або уповноваженою особою страхувальника від підписання направлення на проведення документальної перевірки:
__________________________________	

 
Додаток 2
до Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання
(пункт 2.15)
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ
__________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України
(відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України))
 	Керівнику ________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________	

 	ПОВІДОМЛЕННЯ
про проведення документальної планової перевірки
  
(дата видачі повідомлення)	N  	

Згідно з планом-графіком проведення документальних планових перевірок страхувальників, затвердженим наказом від .. N ,
__________________________________
                          (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України
                             (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України))
з .. по .. буде проведена документальна планова перевірка ___________
__________________________________
         (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
                                              податковий номер страхувальника або серія та/або номер паспорта)
щодо правильності використання страхувальником страхових коштів Фонду соціального страхування України за період з .. по ...
Керуючись пунктами 3 та 6 частини другої статті 15 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", страхувальник зобов'язаний допустити посадових осіб Фонду до перевірки правильності використання страхових коштів Фонду та надавати їм необхідні документи та пояснення з питань, що виникають під час документальної перевірки, а також створити всі необхідні умови для роботи на підприємстві посадових осіб Фонду.
Керівник робочого органу виконавчої дирекції (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду):	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	

 
Додаток 3
до Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання
(пункт 2.16)
 	ЖУРНАЛ
обліку повідомлень та направлень на проведення документальних перевірок
N з/п	Наймену-
вання або прізвище та ініціали страху-
валь-
ника	Подат-
ковий номер страху-
валь-
ника або серія та/або номер паспорта	Місце-
знаход-
ження страху-
валь-
ника	Наказ про проведення документальної перевірки / Наказ про продовження проведення документальної перевірки	Повідомлення про проведення документальної планової перевірки *	Направлення на проведення документальної перевірки	Прізвище та ініціали поса-
дових осіб Фонду, які беруть участь у прове-
денні докумен-
тальної перевірки	При-
мітка	
				но-
мер	да-
та	термін
(з __.__.___
по __.__.___)	період
(з __.__.___
по __.__.___)	но-
мер	да-
та	но-
мер	да-
та			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

____________
* У разі видання керівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду (керівником відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду) наказу про проведення документальної позапланової перевірки графа "Повідомлення про проведення документальної планової перевірки" не заповнюється.
У разі видання керівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду (керівником відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду) наказу про продовження проведення документальної перевірки графа "Повідомлення про проведення документальної планової перевірки" не заповнюється.	

 
Додаток 4
до Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання
(пункт 3.1)
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ
__________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України
(відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України)
__________________________________
його місцезнаходження, номер телефону, телефаксу та адреса електронної пошти)
 	АКТ
документальної перевірки дотримання порядку використання страхувальником страхових коштів Фонду соціального страхування України
  
(дата складання акта)	N  	

__________________________________
                                                         (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу)
__________________________________
                                                                      або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
Податковий номер страхувальника* або серія та/або номер паспорта**  
__________________________________
                                                                (місцезнаходження страхувальника, номер телефону,
__________________________________
                                                                              телефаксу та адреса електронної пошти)
Загальна інформація про проведення документальної перевірки:	

Наказ від .. N  про проведення документальної перевірки
Повідомлення про проведення документальної планової перевірки від .. 
N  
Направлення на проведення документальної перевірки від .. N  	Тип проведеної документальної перевірки:
  планова;  позапланова;
  виїзна;  невиїзна	
	Метод проведення документальної перевірки:
  суцільний;  вибірковий	
	Документальна перевірка за період:
з .. по .. 	
Наказ від .. N  
про продовження строків проведення документальної перевірки	Копія наказу вручена страхувальнику
 ..	

____________
* Зазначається код за ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи.
** Серію та/або номер паспорта зазначають фізичні особи, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.	

Наказ від .. N  
про призупинення проведення документальної перевірки	Копія наказу вручена страхувальнику
.. 	
Наказ від .. N  
про продовження проведення документальної перевірки. Направлення на проведення документальної перевірки від ..
N  	Копія наказу вручена страхувальнику
.. 	

Строк проведення документальної перевірки:
Початок	Призупинення	
  	  	  	  	  	  	  	  	 	  	
число	місяць	рік	години	хвилини	число	місяць	рік	години	хвилини	

Продовження	Завершення	
  	  	  	  	  	  	  	  	 	  	
число	місяць	рік	години	хвилини	число	місяць	рік	години	хвилини	

Банківські реквізити: окремий поточний рахунок для зарахування страхових коштів:
, МФО , в
__________________________________
                                                                                                  (назва банку)
Середньооблікова кількість штатних працівників станом на .. складає  осіб (згідно з даними звіту за Формою N 1-ПВ "Звіт із праці" або згідно із Звітом про суми нарахованої заробітної плати (доходу, грошового забезпечення, допомоги, надбавки, компенсації) застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування) (за формою, наведеною в додатку 4 до Порядку формування та подання страхувальниками звіту щодо сум нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 14.04.2015 N 435 (із змінами)) за __________________  року.
                  (місяць)
Станом на 01.01.2011 сальдо по невиплаченій заробітній платі  гривень.
Основний вид економічної діяльності на момент документальної перевірки (за результатами роботи страхувальника за минулий календарний рік): Код КВЕД  .
Дані про останню документальну перевірку:	

Планова	Позапланова	
  не проводилась	  не проводилась	
  проводилась за період з .. 
по .. 
Акт перевірки
від .. N  	  проводилась за період з .. 
по .. 
Акт перевірки
від .. N  	
Рішення про повернення коштів та застосування фінансових санкцій:
  не видавалося;  видавалося;
його вимоги:  виконано;  не виконано	Рішення про повернення коштів та застосування фінансових санкцій:
  не видавалося;  видавалося;
його вимоги:  виконано;  не виконано	
Рішення про застосування фінансових санкцій:
  не видавалося;  видавалося;
його вимоги:  виконано;  не виконано	Рішення про застосування фінансових санкцій:
  не видавалося;  видавалося;
його вимоги:  виконано;  не виконано	

Посадові особи Фонду, що беруть участь у проведенні документальної перевірки: _______________
__________________________________
                      (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України
                             (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України))
__________________________________
                                                                           (найменування посади, прізвище та ініціали)
Документальна перевірка проведена з відома керівника страхувальника _______________________
__________________________________
                                                                                             (прізвище та ініціали)
в присутності: __________________________________
__________________________________
                                                                          (найменування посади, прізвище та ініціали)
Перед проведенням документальної перевірки страхувальником  надано /  не надано журнал реєстрації перевірок страхувальника.
Запис в журналі реєстрації документальних перевірок страхувальника здійснено .. за порядковим N .
Під час документальної перевірки використано: __________________________________
                                                                                                                                           (назва первинних документів)	

ПЕРЕЛІК
питань щодо проведення документальної перевірки
N з/п	Питання щодо дотримання страхувальником порядку використання страхових коштів Фонду	Відповіді на питання	Нормативне обґрунтування	
		так	ні	не розглядалося		
1	2	3	4	5	6	
1	Страхувальником здійснені заходи щодо усунення порушень, виявлених попередніми документальними перевірками	 	 	 	частини третя, п'ята та шоста статті 15 Закону N 1105	
2	Наявна заборгованість страхувальника перед Фондом	 	 	 	частина шоста статті 15, абзац четвертий частини першої статті 34 Закону N 1105	
3	Повернення страхувальником страхових коштів Фонду здійснено в повному обсязі та своєчасно	 	 	 	абзац четвертий частини першої статті 34 Закону N 1105	
4	Призначення та виплати матеріального забезпечення застрахованим особам та окремих виплат потерпілим на виробництві здійснюються відповідно до Закону N 1105	 	 	 	статті 19, 22, 24, 25, 30, 31 та 43 Закону N 1105, Постанова N 12, Постанова N 11	
5	Обчислення розміру середньоденної заробітної плати, з якої обраховуються суми матеріального забезпечення застрахованим особам та окремих виплат потерпілим на виробництві здійснюється відповідно до законодавства	 	 	 	стаття 33, абзаци третій та четвертий частини третьої статті 42 Закону N 1105, Постанова КМУ N 1266	
6	Наявні всі необхідні документи, які є підставою для отримання матеріального забезпечення та окремих виплат потерпілим на виробництві за рахунок коштів Фонду згідно з відповідними заявами-розрахунками	 	 	 	стаття 34 Закону N 1105, Постанова N 12	
7	Ведення бухгалтерського обліку, складання звітності та своєчасність її надання до органів Фонду (зокрема повідомлень про виплату коштів застрахованим особам), здійснюється відповідно до законодавства	 	 	 	пункт 2 частини другої статті 15, абзац третій частини другої статті 34 Закону N 1105	
8	Комісія (уповноважений) із страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності створена та діє відповідно до законодавства	 	 	 	частина третя статті 30, частина перша, третя статті 32 Закону N 1105, Постанова N 13	
9	Страхові внески за діючими видами загальнообов'язкового державного соціального страхування та суми штрафних санкцій, нарахованих та/або не сплачених у період до 01 січня 2011 року, в тому числі нарахованих внесків, строк сплати яких на 01 січня 2011 року не настав, нараховувалися та сплачувалися страхувальником своєчасно та згідно з вимогами законодавства	 	 	 	абзац шостий пункту 7 розділу VII Прикінцеві та перехідні положення Закону N 2464	
10	Санаторно-курортні путівки, придбані за рахунок страхових коштів Фонду, видані страхувальником та використані застрахованими особами згідно з законодавством у сфері загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, що діяло до 01 січня 2015 року	 	 	 	Постанова ФСС з ТВП N 12	

ПЕРЕЛІК*
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення документальної перевірки
N з/п	Нормативно-правовий акт	Дата і номер державної реєстрації нормативно-правового акта у Міністерстві юстиції України	
	найменування	дата і номер, скорочення		
1	2	3	4	
1	Закон України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування"	23.09.99 N 1105 (Закон N 1105)	 	
2	Закон України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування"	08.07.2010 N 2464 (Закон N 2464)	 	
3	Порядок обчислення середньої заробітної плати (доходу, грошового забезпечення) для розрахунку виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням, затверджений постановою Кабінету Міністрів України	від 26.09.2001 N 1266 (Постанова N 1266)	 	
4	Порядок призначення, перерахування та проведення страхових виплат	від 19.07.2018 N 11 (Постанова N 11)	 	
5	Порядок фінансування страхувальників для надання матеріального забезпечення застрахованим особам у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та окремих виплат потерпілим на виробництві за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затверджений постановою правління Фонду	від 19.07.2018 N 12 (Постанова N 12)	 	
6	Положення про комісію (уповноваженого) із страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності, затверджене постановою правління Фонду	від 19.07.2018 N 13 (Постанова N 13)	 	
7	** Закон України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням"	від 18.01.2001 N 2240-III (Закон N 2240)	 	
8	** Порядок отримання застрахованими особами і членами їх сімей санаторно-курортного лікування, що сплачується за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, затверджений постановою правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності	від 25.02.2009 N 12 (Постанова ФСС з ТВП N 12)	14 квітня 2009 року за N 339/16355	

____________
* Перелік нормативно-правових актів, який містить більше 10 позицій або має гриф обмеження доступу, може складатись окремим додатком до уніфікованої форми акта перевірки.
** Нормативно-правовий акт, який визнано таким, що втратив чинність, застосовується при проведенні перевірки за періоди до втрати ним чинності.	

 	Таблиця 1
(до питання, наведеного в пункті 3 Переліку питань щодо проведення документальної перевірки)	

Своєчасність та повнота повернення страхувальником невикористаних або самостійно виявлених неправомірно нарахованих (використаних) страхових коштів Фонду
N з/п	Пріз-
вище, ім'я, по батькові застра-
хованої особи	Реєстра-
ційний номер обліко-
вої картки плат-
ника подат-
ків або серія та номер пас-
порта	Дані листка непраце-
здатності	Отримано страхових коштів страхувальником від робочого органу виконавчої дирекції Фонду (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду)	Виплачено матеріального забезпечення застрахованій особі з урахуванням сплачених податків та зборів	Розбіж-
ність, грн	Самостійно виявлені страху-
вальником неправо-
мірно нараховані (викорис-
тані) страхові кошти Фонду	Повернуто до Фонду (протягом трьох робочих днів)	Повернуто до Фонду (понад трьох робочих днів)	Не повернуто невико-
ристані кошти	При-
мітка	
			се-
рія	но-
мер	N / дата заяви-
розра-
хунку	да-
та	су-
ма, грн	да-
та	су-
ма, грн		да-
та	су-
ма, грн	да-
та	су-
ма, грн	да-
та	су-
ма, грн	да-
та	су-
ма, грн		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11 = 8 - 10	12	13	14	15	16	17	18	19 = 11 + 13 - 15 - 17	20	

Всього	х	х	х	х	 	х	 	 	х	 	х	 	х	 	х	 	х	

 	Таблиця 2
(до питання, наведеного в пункті 5 Переліку питань щодо проведення документальної перевірки)	

Перелік виплат матеріального забезпечення застрахованим особам, по яких перевіркою виявлено порушення законодавства у сфері загальнообов'язкового державного соціального страхування
N з/п	Пріз-
вище, ім'я, по бать-
кові застра-
хованої особи	Реєстра-
ційний номер облі-
кової картки плат-
ника податків або серія та номер пас-
порта	Основне місце роботи - 1;
суміс-
ництво - 2;
ФОП - 3;
ЦПХ - 4	Дані листка непрацездатності	Причини непраце-
здат-
ності	Кількість днів непрацездатності	Сума допомоги	Виявлено порушення	Вимоги законо-
давства, які було пору-
шено, із зазна-
ченням відпо-
відних статей (частин, пунктів, абзаців)	
				се-
рія	но-
мер		Всьо-
го	у т. ч. за раху-
нок Фонду	Всьо-
го	у т. ч. за раху-
нок коштів Фонду	Сума непра-
вомірно вико-
риста-
них стра-
хових коштів Фонду	Сума недо-
плати мате-
ріаль-
ного забез-
печен-
ня		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

Всього:	х	х	х	х	 	 	 	 	 	 	х	

 	Таблиця 3
(до питання, наведеного в пункті 4 Переліку питань щодо проведення документальної перевірки)	

Інформація щодо використаних страхових коштів Фонду відповідно до вимог законодавства у сфері загальнообов'язкового державного соціального страхування
Назва статей витрат	За період	
	Сума витрат, грн згідно:	Відхилення, грн	
	зі звітом за формою N Ф4-ФСС з ТВП* або повідомлення про виплату коштів застрахованим особам**	з даними перевірки		
1	2	3	4 = 3 - 2	
I. Матеріальне забезпечення у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності застрахованим особам, всього:	 	 	 	
у тому числі:	 	 	 	
допомога по тимчасовій непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною)	 	 	 	
допомога по вагітності та пологах	 	 	 	
допомога на поховання (крім поховання пенсіонерів та осіб, які померли від нещасного випадку на виробництві)	 	 	 	
II. Виплати потерпілим на виробництві, всього:	 	 	 	
у тому числі:	 	 	 	
допомога по тимчасовій непрацездатності, яка настала внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання	 	 	 	
виплата при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу	 	 	 	
відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг	 	 	 	
Всього: (I + II)	 	 	 	

____________
* Звіт за формою Ф4-ФСС з ТВП затверджений постановою правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності від 18.01.2011 N 4 "Про затвердження Порядку формування та подання страхувальниками звітності по коштах загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням", зареєстрованою в Міністерстві юстиції України 24.03.2011 за N 392/19130, подається страхувальником за період до 01.01.2019 року.
** Повідомлення про виплату коштів застрахованим особам за формою згідно з додатком 2 до Порядку фінансування страхувальників для надання матеріального забезпечення застрахованим особам у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та окремих виплат потерпілим на виробництві за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування України від 19.07.2018 N 12, подається страхувальником з 01.10.2018 року.	

ОПИС
виявлених порушень вимог законодавства
За результатами проведення документальної перевірки встановлено:
  відсутність порушень вимог законодавства;
  наявність порушень вимог законодавства	

N з/п	Вимоги законодавства, які було порушено, із зазначенням відповідних статей (частин, пунктів, абзаців тощо)	Детальний опис виявленого порушення*	
1	2	3	

____________
* Зазначаються зміст порушення з посиланням на відповідну вимогу (норму) законодавства, період, у якому воно вчинено (місяць, рік), первинний документ, на підставі якого здійснено записи в бухгалтерському обліку, та інші докази, що підтверджують наявність факту порушення.
Під час документальної перевірки не надано: __________________________________
__________________________________
                                                                                    (назва первинних документів)
Посадові особи страхувальника несуть адміністративну відповідальність за порушення законодавства у сфері загальнообов'язкового державного соціального страхування відповідно до статей 1654, 1655 та 18823 Кодексу України про адміністративні правопорушення.	

ПЕРЕЛІК
питань щодо здійснення контролю за діями (бездіяльністю) посадових осіб Фонду, які здійснювали перевірку**
N з/п	Питання щодо здійснення контролю	Відповіді на питання	Порядок перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання	
		так	ні	дотримання вимог законодавства не є обов'язковим для посадових осіб		
1	2	3	4	5	6	
1	Про проведення документальної планової перевірки страхувальник письмово повідомлений не пізніше ніж за 10 календарних днів до дня здійснення такого заходу	 	 	 	пункт 2.15 Порядку	
2	Направлення на проведення документальної перевірки та службове посвідчення, що посвідчує посадову особу Фонду, пред'явлено	 	 	 	пункт 2.17 Порядку	
3	Примірник направлення на проведення документальної перевірки надано	 	 	 	абзац другий пункту 2.13 Порядку	
4	Перед початком проведення документальної перевірки посадовою особою Фонду внесено запис про проведення такого заходу до відповідного журналу страхувальника (у разі його наявності)	 	 	 	пункт 2.22 Порядку	
5	Під час проведення документальної позапланової перевірки розглядалися виключно ті питання, які стали підставою для її проведення і зазначені у направленні на проведення такої перевірки	 	 	 	абзац другий пункту 2.8 Порядку	

____________
** Ця частина Акта перевірки заповнюється страхувальником.	

Пояснення, зауваження або заперечення щодо проведеної документальної перевірки та складеного акта перевірки***
N з/п	Пояснення, зауваження або заперечення	

____________
*** Страхувальником в письмовій формі можуть бути надані заперечення та/або додаткові документи до проведеної документальної перевірки та складеного акта перевірки протягом наступних п'яти робочих днів з дня, наступного за днем підписання (відмови від підписання) та/або отримання акта перевірки.
Додатки на  аркушах.
Посадові особи Фонду __________________________________:
                                          (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України)
                                                (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України)	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	

Підтверджуємо, що первинні документи, використані при проведенні документальної перевірки, достовірні, надані в повному обсязі, додаткових (інших) документів, що свідчать про діяльність страхувальника за період, що перевіряється, немає.
Керівник:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	

Головний бухгалтер:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	

Голова комісії (уповноважений) із соціального страхування:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	

Акт перевірки складено у двох примірниках.
Примірник цього Акта перевірки на  сторінках отримано ..:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	

Відмітка про відмову від підписання та отримання керівником або уповноваженою особою страхувальника цього акта перевірки: __________________________________
З обов'язками, правами страхувальників та порядком оскарження рішень та дій посадових осіб Фонду ознайомлений.
Керівник або уповноважена особа страхувальника:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	

 
Додаток 5
до Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання
(пункт 3.6)
 	ЖУРНАЛ
обліку актів документальних перевірок дотримання порядку використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України
N з/п	Найменування або прізвище та ініціали страхувальника	Податковий номер страхувальника або серія та/або номер паспорта	Акт перевірки	Відмітка про отримання акта перевірки страхувальником (дата отримання)	Відмітка про відмову в отриманні акта перевірки страхувальником (дата надсилання акта перевірки рекомендованим листом з повідомленням про вручення)	Відмітка про отримання від страхувальника заперечень та/або додаткових документів до акта перевірки (дата отримання)	Відмітка про надання письмової відповіді страхувальнику щодо надісланих ним заперечень та/або додаткових документів до акта перевірки (дата надсилання відповіді)	Примітка	
			номер	дата	тип проведеної документальної перевірки						
					планова / позапланова	виїзна / невиїзна						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

 
Додаток 6
до Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання
(пункт 4.1)
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ
__________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України)
 	РІШЕННЯ
про повернення страхових коштів Фонду та застосування фінансових санкцій за порушення порядку використання страхових коштів Фонду
  
(дата прийняття рішення)	N 	

Я, __________________________________,
                             (найменування посади, прізвище та ініціали посадової особи Фонду, яка приймає рішення)
розглянувши матеріали документальної планової/позапланової перевірки (непотрібне викреслити)
__________________________________
          (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
                                                    податковий номер страхувальника або серія та/або номер паспорта)
з питань __________________________________
__________________________________
(акт перевірки N  від ..), якою виявлено порушення ___________________
__________________________________
                                                (назва нормативно-правового акта, номер статті (пункту, підпункту))
і за наслідками якої підлягає поверненню до Фонду соціального страхування України ___________
__________________________________
                                                                                     (сума та назва платежу)
та керуючись абзацом першим частини шостої статті 15 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", вирішив(ла) застосувати до _______________________________
__________________________________
          (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
фінансові санкції в таких розмірах: __________________________________
__________________________________
                                                                                  (сума та назва фінансової санкції)
Загальна сума страхових коштів Фонду, які протягом десяти робочих днів, що настають за днем отримання цього рішення, підлягають перерахуванню до __________________________________
__________________________________
                           (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України
                              (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України))
на р/р , МФО , податковий номер , _______
__________________________________
                                                                                             (найменування банку)
становить __________________________________
                                                                                                        (сума словами)
У разі несвоєчасного повернення або повернення не в повному обсязі сум страхових коштів Фонду, визначених цим рішенням, у встановлений строк будуть застосовані фінансові санкції (штраф та пеня) відповідно до статті 15 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування".
Це рішення може бути оскаржене протягом десяти робочих днів з дня, наступного за днем отримання цього рішення в порядку, визначеному статтею 17 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування".
Керівник робочого органу виконавчої дирекції Фонду або його заступник:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	
М. П.	 	 	

Примірник рішення отримано керівником або уповноваженою особою страхувальника:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	
  
(дата отримання рішення)	 	 	

 
Додаток 7
до Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання
(пункт 4.3)
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ
__________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України)
 	РІШЕННЯ
про застосування фінансових санкцій за несвоєчасне повернення або повернення не в повному обсязі страхових коштів Фонду
  
(дата прийняття рішення)	N  	

Я, __________________________________,
                                (найменування посади, прізвище та ініціали посадової особи Фонду, яка приймає рішення)
розглянувши довідку від .. / акт перевірки N  від .., що фіксує факт несвоєчасного повернення / повернення не в повному обсязі (непотрібне викреслити)
__________________________________
         (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
                                               податковий номер страхувальника або серія та/або номер паспорта)
страхових коштів Фонду в сумі __________________ грн:
- згідно з рішенням про повернення страхових коштів Фонду та застосування фінансових санкцій за порушення порядку використання страхових коштів Фонду від .. N ;
- відповідно до результатів документальної перевірки, якою задокументовано факт повернення страхових коштів Фонду у понад триденний термін,
керуючись абзацами другим та третім частини шостої статті 15 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", вирішив(ла) застосувати до ______________
__________________________________
          (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
фінансові санкції в таких розмірах: __________________________________
__________________________________
                                                                                      (сума та назва фінансової санкції)
Загальна сума страхових коштів Фонду, які протягом десяти робочих днів, що настають за днем отримання цього рішення, підлягають перерахуванню до __________________________________
__________________________________
                         (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України
                            (відділення робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України))
на р/р , МФО , податковий номер , _______
__________________________________
                                                                                            (найменування банку)
становить __________________________________
                                                                                                     (сума словами)
У разі неперерахування суми фінансових санкцій (штрафу та пені) у визначений строк до Фонду матеріали будуть передані відповідним органам згідно з чинним законодавством.
Це рішення може бути оскаржене протягом десяти робочих днів з дня, наступного за днем отримання цього рішення в порядку, визначеному статтею 17 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування".
Керівник робочого органу виконавчої дирекції Фонду або його заступник:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	
М. П.	 	 	

Примірник рішення отримано керівником або уповноваженою особою страхувальника:	

__________________________________
(найменування посади)	_________________
(підпис)	__________________________
(ініціали та прізвище)	
  
(дата отримання рішення)	 	 	

 
Додаток 8
до Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання
(пункт 4.5)
 	ЖУРНАЛ
обліку рішень про повернення страхових коштів Фонду та застосування фінансових санкцій за порушення порядку використання страхових коштів Фонду та рішень про застосування фінансових санкцій за несвоєчасне повернення або повернення не в повному обсязі страхових коштів Фонду
N з/п	Рішення про повернення страхових коштів Фонду та застосування фінансових санкцій за порушення порядку використання страхових коштів Фонду	Рішення про застосування фінансових санкцій за несвоєчасне повернення або повернення не в повному обсязі страхових коштів Фонду	Примітка	
	Номер рішення	Дата рішення	Наймену-
вання або прізвище та ініціали страху-
вальника	Податковий номер страху-
вальника або серія та/або номер паспорта	Сума неприй-
нятих до зараху-
вання витрат за соціальним страху-
ванням, грн	Сума штрафу (50 % від суми коштів, що підлягають повер-
ненню), грн	Інформація щодо виконання рішення	Номер рішення	Дата рішення	Сума штрафу (10 % від суми несвоє-
часно повернутих або повер-
нутих не в повному обсязі страхових коштів), грн	Сума пені (0,1 % від суми несвоє-
часно повер-
нутих або повер-
нутих не в повному обсязі страхових коштів і штрафних санкцій, розра-
хована за кожний день простро-
чення платежу), грн	Інформація щодо виконання рішення		
							Дата сплати страхових коштів згідно з рішенням	Номер платіж-
ного дору-
чення	Сума, грн					Дата сплати страхових коштів згідно з рішенням	Номер платіж-
ного дору-
чення	Сума, грн		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18