Додаток
до 

гриф відповідно до вимог чинного законодавства у сфері захисту державної таємниці)

Форма 1/3/ПЦЗ
ОСНОВНІ ПОКАЗНИКИ  
стану цивільного захисту ________________ станом на 1 січня 20__ року
    (назва регіону)

№
з/п

Зміст

Одиниця
виміру

Показники

| | | Всього за регіон | За міста, віднесені до груп ЦЗ (окремо за кожне місто)
| | | | м._______ | м. _______
І. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
1 | території | кв. кілометрів | | |
2 | Кількість населення | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб | | |
| працездатного | —”— | | |
| міського | —”— | | |
| сільського | —”— | | |
3 | Кількість адміністративно-територіальних одиниць | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| районів | —”— | | |
| міст | —”— | | |
| у тому числі міст обласного значення | —”— | | |
4 | Кількість міст, що належать до відповідних груп цивільного захисту | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| особливої групи цивільного захисту | —”— | | |
| першої групи цивільного захисту | —”— | | |
| другої групи цивільного захисту | —”— | | |
| третьої групи цивільного захисту | —”— | | |
5 | Кількість суб’єктів господарювання, що належать до відповідних категорій цивільного захисту | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| особливої важливості | —”— | | |
| першої категорії цивільного захисту | —”— | | |
| другої категорії цивільного захисту | —”— | | |
6 | Кількість хімічно небезпечних об’єктів | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| I ступеня | —”— | | |
| II ступеня | —”— | | |
| ІІІ ступеня | —”— | | |
| ІV ступеня | —”— | | |
| Чисельність працівників та службовців на таких об’єктах | тис. осіб | | |
| Чисельність населення, яке проживає у зонах хімічного забруднення | —”— | | |
7 | Кількість позаміських запасних пунктів управління | одиниць | | |
ІІ. УКРИТТЯ НАСЕЛЕННЯ
1 | Кількість населення, що підлягає укриттю, усього | тис. осіб/відсотків | | |
1.1 | Кількість населення, що підлягає укриттю у сховищах, | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб/відсотків | | |
| працівники найбільшої працюючої зміни суб’єктів господарювання, віднесених до відповідних категорій цивільного захисту та розташованих у зонах можливих значних руйнувань населених пунктів, які продовжують свою діяльність в особливий період | —”— | | |
| персонал атомних електростанцій, інших ядерних установок і працівники суб’єктів господарювання, які забезпечують функціонування таких станцій (установок) | —”— | | |
| працівники найбільшої працюючої зміни суб’єктів господарювання, віднесених до категорії особливої важливості цивільного захисту та розташованих за межами зон можливих значних руйнувань населених пунктів, а також працівники чергового персоналу суб’єктів господарювання, які забезпечують життєдіяльність міст, віднесених до відповідних груп цивільного захисту | —”— | | |
| хворі, медичний та обслуговуючий персонал закладів охорони здоров’я, які не підлягають евакуації або не можуть бути евакуйовані у безпечне місце | —”— | | |
1.2 | Кількість населення, що підлягає укриттю у протирадіаційних укриттях | тис. осіб/відсотків | | |
| усього, у тому числі: | | | |
| працівники суб’єктів господарювання, віднесених до першої та другої категорій цивільного захисту та розташованих за межами зон можливих значних руйнувань населених пунктів, які продовжують свою діяльність у воєнний час | —”— | | |
| працівники суб’єктів господарювання, розташованих у зонах можливих руйнувань, небезпечного і значного радіоактивного забруднення навколо атомних електростанцій | —”— | | |
| населення міст, не віднесених до груп цивільного захисту, та інших населених пунктів, а також населення, евакуйоване з міст, віднесених до груп цивільного захисту і зон можливих значних руйнувань | —”— | | |
| хворі, медичний та обслуговуючий персонал закладів охорони здоров’я, розташованих за межами зон можливих значних руйнувань міст, віднесених до груп цивільного захисту, і суб’єктів господарювання, віднесених до категорій цивільного захисту, а також закладів охорони здоров’я, які продовжують свою діяльність у воєнний час | —”— | | |
1.3 | Кількість населення, що підлягає укриттю у швидкоспоруджуваних захисних спорудах цивільного захисту, найпростіших укриттях та спорудах подвійного призначення | тис. осіб/відсотків | | |
2 | Кількість населення, що укривається | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб/відсотків | | |
| у сховищах | —”— | | |
| у протирадіаційних укриттях | —”— | | |
| у швидкоспоруджуваних захисних спорудах цивільного захисту, найпростіших укриттях та спорудах подвійного призначення | —”— | | |
3 | Наявний фонд ЗСЦЗ (кількість та місткість сховищ та ПРУ) | | | |
| усього, у тому числі: | кількість./тис. осіб | | |
| сховища | —”— | | |
| протирадіаційні укриття | —”— | | |
| найпростіші укриття та споруди подвійного призначення | —”— | | |
ІІІ. ЗАБЕЗПЕЧЕНІСТЬ ЗАСОБАМИ ІНДИВІДУАЛЬНОГО ЗАХИСТУ
1 | Кількість населення, що забезпечено протигазами, засобами індивідуального захисту та органів дихання | | | |
| усього, у тому числі: | тис. шт. | | |
| дорослих | —”— | | |
| дітей віком від 1,5 до 17 років | —”— | | |
| дітей віком до 1,5 років (камерами захисними дитячими) | —”— | | |
2 | Пункти видачі засобів радіаційного і хімічного захисту | кількість/тис. осіб | | |
3 | Кількість приладів радіаційної, хімічної розвідки і дозиметричного контролю, якими оснащені формування цивільного захисту | тис. шт. | | |
| усього, у тому числі: | | | |
| прилади радіаційної розвідки | —”— | | |
| прилади хімічної розвідки | —”— | | |
| прилади дозиметричного контролю | —”— | | |
4 | Кількість розрахунково-аналітичних груп | кількість/тис. осіб | | |
5 | Кількість диспетчерських служб для здійснення постійного радіаційного та хімічного спостереження | кількість/тис. осіб | | |
ІV. ЕВАКУАЦІЙНІ ЗАХОДИ
1. Показники щодо здійснення евакуаційних заходів у районах можливих бойових дій (за наявності зазначених районів)
1 | Кількість населення, що підлягає евакуації | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб | | |
| міського | —”— | | |
| сільського | —”— | | |
2 | Кількість населення, яке не підлягає евакуації | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб | | |
| яке продовжує виробничу діяльність у небезпечних районах | —”— | | |
| інше населення | —”— | | |
3 | Кількість населення, що підлягає вивезенню та виведенню | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб | | |
| залізничним транспортом | —”— | | |
| автомобільним транспортом | —”— | | |
| автобусами | | | |
| особистим транспортом | —”— | | |
| пішки | —”— | | |
4 | Кількість транспортних засобів, які планується залучити для евакуації населення | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| залізничних вагонів | —”— | | |
| легкових автомобілів | —”— | | |
| особистий транспорт | | | |
| вантажних автомобілів | —”— | | |
| автобусів | —”— | | |
5 | Кількість транспортних засобів, які планується залучити для евакуації вантажів | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| вантажних автомобілів | —”— | | |
| тракторів з причепами | —”— | | |
| залізничних вагонів | —”— | | |
| суден | —”— | | |
6 | Загальний строк евакуації населення | діб | | |
2. Показники щодо здійснення евакуаційних заходів у зонах небезпечного радіоактивного забруднення навколо атомних електростанцій(у радіусі 30 - 50 кілометрів)
7 | Кількість населення, що підлягає евакуації | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб | | |
| із 30-кілометрової зони | —”— | | |
| із 50-кілометрової зони | —”— | | |
8 | Кількість населення, що підлягає вивезенню та виведенню | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб | | |
| залізничним транспортом | —”— | | |
| автомобільним транспортом | —”— | | |
| автобусами | | | |
| водним транспортом | —”— | | |
| особистим транспортом | —”— | | |
| пішки | —”— | | |
9 | Кількість транспортних засобів, які планується залучити для евакуації населення | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| залізничних вагонів | —”— | | |
| легкових автомобілів | —”— | | |
| особистий транспорт | | | |
| вантажних автомобілів | —”— | | |
| автобусів | —”— | | |
| суден | —”— | | |
10 | Кількість транспортних засобів, які планується залучити для евакуації вантажів | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| вантажних автомобілів | —”— | | |
| тракторів з причепами | —”— | | |
| залізничних вагонів | —”— | | |
| суден | —”— | | |
11 | Загальний строк евакуації населення | діб | | |
3. Показники щодо здійснення евакуаційних заходів у зонах можливого катастрофічного затоплення місцевості (з чотиригодинним добіганням проривної хвилі)
12 | Кількість населення що підлягає евакуації | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб | | |
| міського | —”— | | |
| сільського | —”— | | |
13 | Кількість населення, що підлягає вивезенню та виведенню | | | |
| усього, у тому числі: | тис. осіб | | |
| залізничним транспортом | —”— | | |
| автомобільним транспортом | —”— | | |
| автобусами | | | |
| водним транспортом | —”— | | |
| особистим транспортом | —”— | | |
| пішки | —”— | | |
14 | Кількість транспортних засобів, які планується залучити для евакуації населення | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| залізничних вагонів | —”— | | |
| легкових автомобілів | —”— | | |
| вантажних автомобілів | —”— | | |
| автобусів | —”— | | |
| суден | —”— | | |
15 | Кількість транспортних засобів, які планується залучити для евакуації вантажів | | | |
| усього, у тому числі: | одиниць | | |
| вантажних автомобілів | —”— | | |
| тракторів з причепами | —”— | | |
| залізничних вагонів | —”— | | |
| суден | —”— | | |
16 | Загальний строк евакуації населення | діб | | |
V. СИЛИ ЦИВІЛЬНОГО ЗАХИСТУ
1 | Аварійно-рятувальні служби | | | |
| усього, у тому числі: | кількість/тис. осіб | | |
| 1) державні | —”— | | |
| 2) регіональні | —”— | | |
| 3) комунальні | —”— | | |
| 4) об’єктові | —”— | | |
| 5) громадських організацій | —”— | | |
2 | Формування цивільного захисту | кількість/тис. осіб | | |
| з них за підпорядкуванням: | | | |
2.1 | Територіальні формування цивільного захисту | | | |
| усього, у тому числі: | кількість/тис. осіб | | |
| обласного підпорядкування (область) | —”— | | |
| районного підпорядкування (район) | —”— | | |
| міського підпорядкування (м. Київ) | —”— | | |
| міського підпорядкування (міста обласного значення) | —”— | | |
2.2 | Об’єктові формування цивільного захисту | | | |
| усього, у тому числі за призначенням: | кількість/тис. осіб | | |
| рятувальні | —”— | | |
| аварійно-відновлювальні | —”— | | |
| аварійно-технічні | —”— | | |
| пожежні | —”— | | |
| інженерні | —”— | | |
| медичні | —”— | | |
| транспортні | —”— | | |
| ремонтні | —”— | | |
| радіаційного і хімічного спостереження | —”— | | |
| санітарної обробки людей | —”— | | |
| спеціальної обробки майна, одягу та транспорту | —”— | | |
| матеріально-технічного та продовольчого забезпечення | —”— | | |
| зв’язку | —”— | | |
| захисту сільськогосподарських тварин та рослин | —”— | | |
| обслуговування захисних споруд цивільного захисту | —”— | | |
| інші | —”— | | |
3 | Спеціалізовані служби цивільного захисту | | | |
| усього, у тому числі: | кількість/тис. осіб | | |
| 1) територіальні спеціалізовані служби цивільного захисту регіонального рівня, без урахування служб, зазначених у підпункті 2 цього пункту | —”— | | |
| 2) територіальні спеціалізовані служби цивільного захисту місцевого рівня | —”— | | |
4 | Пожежно-рятувальні підрозділи (частини) | кількість/тис. осіб | | |
5 | Добровільні формування цивільного захисту | кількість/тис. осіб | | |

_________________________________________________
(посада, підпис, прізвище)
 “___” _______________ 20___ р.