Додаток 10 
до прийнятних методів встановлення 
відповідності та керівного матеріалу 
(AMC&GM) до Правил з підтримання 
льотної придатності (Part-M)	
Доповнення X до AMC M.B.602 (a) та AMC M.B.702 (a) - 
Форма EASA 4 (EASA Form 4)
Державна авіаційна служба 
State Aviation Administration
Подробиці щодо керівного персоналу, який необхідно погодити, як визначено 
в Part - ________ 
Details of Management Personnel required to be accepted as specified in
1.	
Назва організації: 
Name of organisation:	

2.	
Прізвище, ім'я та по батькові: 
Name:	

3.	
Посада: 
Position:	

4.	
Підготовка, що стосується посади, яка вказана у п. 3: 
Qualifications relevant to the item (3) position:	

5.	
Досвід роботи, що стосується посади, яка вказана в п. 3: 
Work experience relevant to the item (3) position:	

Підпис: 
Signature:	
Дата: 
Date:	

Після заповнення, будь ласка, відправте цю форму у закритому конверті до 
On completion, please send this form under confidential cover to	

Державіаслужба 
01135, Україна, м. Київ, пр-т Перемоги, 14 
Тел.: +38 (044) 351-84-01 
Факс: +38 (044) 486-92-92 
E-mail: vdz@avia.gov.ua	
State Aviation Administration 
01135, Ukraine, Kyiv, Peremogy Ave. 14 
Tel: +38 (044) 351-84-01 
Fax: +38 (044) 486-92-92 
E-mail: vdz@avia.gov.ua	

Лише для використання Державіаслужбою України 
State Aviation Administration of Ukraine use only
Прізвище і підпис уповноваженого співробітника Державіаслужби України, що погоджує цю особу: 
Name and signature of authorised State Aviation Administration of Ukraine staff member accepting this person:
Підпис: 
Signature:	
Дата: 
Date:	

П.І.Б.: 
Name:	
Підрозділ: 
Office: