ЗАТВЕРДЖЕНО
	
		Наказ МОЗ України	
		27.12.1999  № 302	
		(в редакції наказу від 30.04.2009 № 288)	

	Код форми за ДКУД            |__|__|__|__|__|__|__|__|	
			
	Код закладу за ЄДРПОУ     |__|__|__|__|__|__|__|__|	
		
Міністерство охорони здоров’я 		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 070/о |__|__|__|__|__|__|__|__|	
Найменування закладу		Затверджена наказом МОЗ України
________________№________
	
ДОВІДКА №______
для одержання путівки на санаторно-курортне лікування	
Дана довідка не є заміною санаторно-курортної карти і не дає хворому права на санаторно-курортне або амбулаторно-курортне лікування	
	
1. Видана		
	(прізвище, ім’я, по-батькові)	
2. Стать:	2.1.Чоловіча	2.2. Жіноча (підкреслити)	
3. Дата народження  |___|___|___|___|___|___|	
	(число, місяць, рік)		
4. Адреса хворого		
	(адреса постійного місця проживання)	
5. Захворювання, з приводу якого 		
хворий(а) направляється в санаторій	Код за МКХ-10								
5.1. Супутні захворювання		
			
6. Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні	6.1. Лікуючий лікар _____________________
                                 (підпис)	
7. Рекомендоване лікування:		
7.1. Санаторно-курортне в санаторії		
		(вказати профіль)	
7.2. Амбулаторно-курортне		
8. Рекомендоване місце лікування:		
місцевий санаторій (поза курортом)		
курорт (и)		
	(вказати рекомендовані курорти)	
9. Рекомендована пора року: взимку, весною, влітку, восени (підкреслити)	
10. Лікуючий лікар					
	(прізвище, ім’я, по-батькові)		(підпис)		
11. Завідувач відділення					
	(прізвище, ім’я, по-батькові)	(підпис)	
12. Голова ЛКК					
	(прізвище, ім’я, по-батькові)		(підпис)	
			
Довідка дійсна лише за місцем проживання або роботи хворого протягом 6 місяців з моменту видачі.	
Довідка подається для одержання путівки на санаторно-курортне лікування. Після одержання путівки необхідно звернутися за санаторно-курортною картою в заклад охорони здоров'я, який видав довідку. .	

Дата видачі |___|___|___|___|___|___|___|___|	М.П.	
	(число, місяць, рік)		

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України		
М.В.Голубчиков	

		ЗАТВЕРДЖЕНО
	
		Наказ МОЗ України	
		30.04.2009  №  288 	

	Код форми за ДКУД										
			
	Код закладу за ЄДРПОУ										
		
Міністерство охорони здоров’я 		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 070-2/о	
Найменування закладу		Затверджена наказом МОЗ України
________________№________

ЖУРНАЛ
обліку довідок для одержання путівки на санаторно-курортне лікування

	
Почато  “________”__________________20_______ року		Закінчено “_______”_________________20_____року	

стор.2 ф.№ 070-2/о

№ п/п	ПІП
особи, якій видана
довідка та  повна адреса її проживання	Діагноз захворювання,
з приводу якого хворий направляється
на санаторно-курортне лікування
(код за МКХ-10)	Номер  довідки	Рішення лікарсько- консультативної комісії про виділення довідки
(дата засідання, № протоколу)
	Рекомендоване
лікування
(санаторно- курортне або амбулаторно- курортне)  та місце лікування:
курорт або місцевий санаторій	Профіль
санаторію	Видача	
							дата видачі довідки (число, місяць, рік)	кому видана	ким видана	
								ПІП особи, яка отримала довідку	Підпис особи, яка отримала довідку	ПІП особи, яка видала довідку	Підпис особи, яка видала довідку	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												

												

												

												

												

Начальник Центру медичної 
статистики МОЗ України		
М.В.Голубчиков