ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я  України
26.07.1999 № 184	

( Наказ із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства 
                                                          охорони здоров'я
                N 227 ( v0227282-04 ) від 30.04.2004 
                N 67  ( z0221-06 )    від 13.02.2006 )

1.1.   МЕДИЧНА ОБЛІКОВА ДОКУМЕНТАЦІЯ,
ЯКА ВИКОРИСТОВУЄТЬСЯ В СТАЦІОНАРАХ
ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ

	Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
обліку прийому хворих в стаціонар 
Почато "___" ____________ 19__ р.                                                                              Закінчено "___" ____________ 19__ р. 	

  

  

  

стор. 2 ф. N 001/о 
N 
п/п	Надходження хворого 	Прізвище, ім'я,
по батькові
 хворого	Дата народ-
им 	Постійне місце проживання або адреса родичів, близьких, N телефону 	Яким закладом направлений або им доставлений хворий 	Відділення, 
в яке
 госпіталізований хворий 	
	Дата 	Час 						
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 001/о 
N карти стаціонарного хворого (історії пологів)	Діагноз закладу, який направив хворого	Заключний діагноз    при виписці	Виписаний, переведений в інший стаціонар (вписати і вказати дату, куди переведений) 	Відмітка про повідомлення родичам або закладу при виписці або смерті 	Примітка	
9 	10 	11 	12 	13 	14 	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

	Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
		
Міністерство охорони здоров’я України 	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
відмовлень в госпіталізації 
Почато «___» ____________ 19__ р.                                                                                                                                                                  Закінчено «___» ____________ 19__ р. 	

  

  

  

Стор. 2 ф. N 001-1/о 
N 
п/п 	Надходження хворого 	Прізвище, ім'я, по батькові хворого 	Дата народження 	Постійне місце проживання або адреса родичів, близьких, N телефону 	Яким закладом був направлений, ким доставлений 	Діагноз закладу, який направив хворого 	Діагноз,          встановлений в приймальному відділенні 	Причина відмовлення 	
	Дата 	Час 								
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

	Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ ХВОРИХ, ЯКИМ НАДАНА ЛІКУВАЛЬНА ВІДПУСТКА 
у відділенні N ____________ 
Почато "___" ____________ 19__ року                                                                                                                                                       Закінчено "___" ____________ 19__ року 	

  

  

  

стор. 2 ф. N 001-2/о 
N
п/п 	Прізвище, ім'я, по батькові хворого 	N мед. карти стаціонарного хворого 	Строк лікувальної відпустки, який встановлений лікуючим лікарем 	Дата і час виходу хворого в лікувальну відпустку 	Адреса, за якою хворий буде знаходитися у відпустці 	Час і дата повернення хворого з лікувальної відпустки 	Число днів, годин перебування хворого у відпустці 	Підпис медичної сестри відділення, яка прийняла хворого 	Примітка 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  

  
(  форма N 002/о "Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль” втратила чинність
на підставі Наказу Міністерства охорони  здоров'я N 67 ( z0221-06 ) від 13.02.2006 )

	Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ ПРИЙОМУ ВАГІТНИХ, РОДІЛЬ І ПОРОДІЛЬ 
Почато "___" ____________ 19__ року                                                                                                                                                Закінчено "___" ____________ 19__ року 	

  

  

  	

стор. 2 ф. N 002/о 
N
п/п 	Дата і час надходження (число, місяць, години, хвилини) 	Прізвище, ім'я,                по батькові 	Постійне місце проживання (для приїжджих адреса тимчасового проживання), 
N телефону 	Яким закладом
направлена і ким доставлена	Діагноз при надходженні 	Відділення, в яке направлена 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	

  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 002/о 
Дата пологів 	Дані про народжених 	Заключний діагноз 	Результат: виписана,                             переведена (куди),                           померла (вписати, вказати дату) 	Відмітки про 
реєстрацію в органах РАГС перинатального свідоцтва   про смерть 	
число, місяць 	години, хвилини 	стать 	маса (вага) 	живий, мертвий (вписати) 				
						породілля 	вагітна 		
8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

	Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	 	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Затверджена наказом МОЗ України
	
Найменування закладу			

                              МЕДИЧНА КАРТА № _____________
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО	

Госпіталізація	 	 	 	 	 	 	 	 	Відділення ______________	палата №______	
Дата	(число,    міяць,     рік)	(годин, хвилин)	________________________	 	
Виписка (смерть)	 	 	 	 	 	 	 	 	в поточномц році з 
приводу даної хвороби 
госпіталізований	О   вперше                   
О   повторно                    всього____раз	
Проведено ліжко-днів ____________ ________________    Переведений (а) у віділення ______________________________________________	
Група крові_____________ __      Резус приналежність _________________                                        RW	   |___|___|___|___|___|___|	
 												(число,місяць, рік)	
Підвищена чутливість або непереносимість препарату __________________________________________________________________________	
                                                                              (найменування препарату, характер побічної дії)	
____________________________________________________________________________________________	
1. Прізвище, ім'я, по батькові______________________________________________________________________________________________	
   _________________________________________   2. Стать: ч-1, ж-2		3. Вік __________                    |___|___|___|___|___|___|	
													(число,місяць, рік)	
	(повних років, для дітей: до 1-го року - місяців; до 1-го місяця – днів)	
4. Постійне місце проживання: місто - 1, село – 2		_____________________________________________________	
 									                                           (вписати адресу: область, район, населений пункт,	
	№ телефону; для приїжджих - адресу родичів)	
  5. Місце роботи, спеціальність або посада ____________________________________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________	
                    (для учнів, студентів - місце навчання; для дітей - назву дитячого закладу, школи; для інвалідів - вид і група інвалідності, ІВВ - так, ні (підкреслити)	
6. Ким направлений хворий _______________________________________________________________________________________________________	
 									(найменування лікувального закладу)	
7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями - 1, через __________ годин після початку	
    захворювання, одержання травми; в плановому порядку - 2			
8. Діагноз лікувального закладу, я кий направив хворого: _________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________	
9. Діагноз при госпіталізації:_________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________	
10. Діагноз клінічний: ______________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________	
Дата встановлення: ______________________________  Лікар ____________________________________________________________________	
 											(прізвище, підпис)	
11. Діагноз заключний клінічний: ____________________________________________________________________________________________	
а) основний _______________________________________________________________________________________________________________	
________________________________________________________________________		Код за МКХ-Х	
________________________________________________________________________	|___|___|___|___|___|	
б) ускладнення основного ___________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________	
в) супутній _______________________________________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________	

							стор.2 ф.№ 003/о	
12. Хірургічні операції, методи знеболювання і післяопераційні ускладнення	
 	Найменування операції 	Дата, години	Метод знеболювання	Ускладнення	 	

 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	
 						Оперував хірург _________________________	 	
 						                                            (прізвище розбірливо)	 	
13. Інші види лікування _______________________________________________________________________________________________________	
__________________________________________________________________________________________________________________________	
(вказати)	
для хворих на злоякісні новоутворення: 1.Спеціальне лікування: хірургічне, променеве (дистанційна гамма-терапія,	
рентгенотерапія, швидкі електрони, контактна і дистанційна гамма-терапія, контактна гамма-терапія і глибока	
рентгенотерапія); комбіноване хірургічне і гамма-терапія, хірургічне і рентгенотерапія, хірургічне і комбіноване	
променеве); хіміопрепаратами,гормональними препаратами. 2.Поліативне. 3.Симптоматичне лікування.	

	
14. Відмітка про видачу листка непрацездатності	
   №_________________ з _________________ по __________________           №__________________ з __________________ по ________________ 	
   №_________________ з _________________ по __________________           №__________________ з __________________ по ________________	
15. Працездатність відновлена повністю - 1; знижена - 2; тимчасово втрачена - 3; стійко втрачена - 4(в зв'язку з	
даним захворюванням, з інших причин - підкреслити)	

16. Висновок для тих, хто поступає на експертизу____________________________________________________________________ 	
____________________________________________________________________________________________________________________________	
____________________________________________________________________________________________________________________________	

17. Результат лікування: виписаний(а) з одужанням - 1, полішенням - 2, погіршенням - 3, без змін - 4; помер - 5;	
переведений(а) в інший лікувальний заклад - 6, переведений(а) в інше відділення - 7; здоровий(а) - 8	

18. Особливі відмітки ___________________________________________________________________________________________	
____________________________________________________________________________________________________________________________	
____________________________________________________________________________________________________________________________	
Лікуючий лікар______________________________                            Зав. відділенням _______________________________	
                                                          (прізвище, підпис)                                                                                          (прізвище, підпис)	

							стор.3 ф.№ 003/о	
ЗАПИС ЛІКАРЯ ПРИЙМАЛЬНОГО ВІДДІЛЕННЯ	
 	
Скарги	.........................................................................................................................................................................................	

Анамнез хвороби	........................................................................................................................................................................	

Анамнез життя	.............................................................................................................................................................................	

Об'єктивний стан хворого	..........................................................................................................................................................	

 	

 	

 	

 	

							стор. 4 ф.№ 003/о	
СКАРГИ, АНАМНЕЗ ХВОРОБИ, АНАМНЕЗ ЖИТТЯ,	
об'єктивний стан хворого, попередінй діагноз, план обстеження, план лікування	

 	

 	

 	

 	

							стор.5 ф.№ 003/о	
ЩОДЕННИК	

     Дата	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	

							стор.6  ф.№ 003/о	
ЩОДЕННИК	

       Дата	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	

							стор.7 ф.№ 003/о	
ЩОДЕННИК	

      Дата	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	

							стор.8  ф.№ 003/о	
ЩОДЕННИК	

      Дата	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	
..........       .......................................................................................................................................................................	

							стор.9 ф.№ 003/о	
ЛИСТОК ОГЛЯДУ ТА КОНСУЛЬТАЦІЙ СПЕЦІАЛІСТАМИ	

 	

 	

 	

							стор.10 ф.№ 003/о	
Карта стаціонарного хворого №________            ________________________________________________________	
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові хворого)	
ЕПІКРИЗ	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

	

 	

 	
Дані обстеження:	
Загальний аналіз крові	
Загальнйи аналіз сечі	
Печінкові проби	
Копрограма	
Аналіз крові на глюкозу                                          Аналіз сечі на амілазу	
Аналіз сечі на діастазу                                            Сеча на глюкозу (з добової кількості)	

 	

							стор.11 ф.№ 003/о	
В результаті проведеного обстеження встановлено клінічний діагноз:	
    Основний:  	......................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

 	
Ускладення основного:	................................................................................................................................................................	

 	
Супутній:	.......................................................................................................................................................................................	

 	

 	
Лікування:	....................................................................................................................................................................................	

 	

 	
 	
Лікувальні та трудові рекомендації:	............................................................................................................................................	

 	

Ефективність лікування	 	 	 	 	 	
виписаний:		 	 	 	 	 	
з одужанням - 1		 	 	 	 	 	
з поліпшенням - 2	помер - 5	 	 	 	 	 	
з погіршенням - 3	переведений в інший	 	 	 	 	 	
без змін - 4	лікувальний заклад - 6	 	 	 	 	 	

 				 	 	 	 	 	
 				Підпис лікаря	 	Підпис завідуючого	
    "......." ..............................   ................ р.				відділенням	

стор. 12 ф.№ 003/о
Огляд на коросту: 	О  так		З режимом дня та 	
	О   ні		забороною паління	
Педикульоз:	О  так		ознайомлений	
	О   ні			
Дата________   Підпис_____		Підпис ______________	
Виписка з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження № _________	
Адреса закладу, який склав протокол: 
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................	Дата розтину:
........................
(число, місяць, рік)	

Патологоанатомічний діагноз
Основний:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ускладнення основного: ..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Супутній:.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Співпадання клінічного і патологоанатомічного діагнозів:
повне співпадання діагнозів - 0;
розбіжність діагнозів: основного - 1, супутнього - 2, ускладнень - 3, повна розбіжність - 4 (підкреслити)

Причини розбіжності:
об'єктивні труднощі діагностики - 1, короткочасне перебування в лікарні - 2, недообстеження хворого - 3,
переоцінка даних обстеження - 4, рідкісне захворювання - 5, неправильне оформлення діагнозу - 6 (пікреслити)

Причина смерті (з лікарського свідоцтва про смерть №_____)

а) безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання): ..............................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

б) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:.....................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
в) основне захворювання (вказується останнім): ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................            Код за МКХ-Х
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов'язані з захворюванням або його ускладненням, яке
стало безпосередньою причиною смерті:....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Патологоанантом ___________________         Зав. патологоанатомічним відділенням_________________________
                                                (прізвище, підпис)                                                                                                                             (прізвище, підпис) 

  	  

	Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|	
Найменування закладу			
МЕДИЧНА КАРТА ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ  	
1. Облікова форма N 003-1/о заповнюється у всіх випадках переривання вагітності, окрім абортів за медичними показаннями і при наявності тяжких супутніх захворювань. В цих випадках заповнюється карта стаціонарного хворого ф. N 003/о. У випадках ускладнень, що виникають під час або після операції аборту, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше 3-х днів, записи проводяться на вкладному листку до форми N 003/о.              2. Відповіді повинні бути дані на всі зазначені в карті запитання шляхом підкреслювання у випадках декількох можливих відповідей і вписування того, що бракує. 
Прізвище, ім'я, по батькові жінки _______________________________________________________________________ 
Група крові ________________________________ Резус-фактор ______________________________________________ 
Реакція Васермана __________________________ Результат дослідження на гонорею ___________________________ 
Поступила за направленням ____________________________________________________________________________
                                                                                                                           (назва лікувального закладу)                  Санобробку пройшла: так, ні (підкреслити) 	
Дата надходження: 	

  	

  	

Дата виписки 	

  	

  	

  	
(число, місяць, рік) 	
  	
(число, місяць, рік) 	

Проведено ліжко-днів _________________________________________________________________________________ 
Вік ____ років, сімейний стан: в шлюбі зареєстрованому, не зареєстрованому, одинока (підкреслити) 
Місце проживання: область ____________________________________________________________________________
район ______________________________ місто (село) _____________________________________________________ 
вулиця ________________________ будинок ________ корпус ________ кв. __________ тел._____________________ 
Місце роботи ________________________________________________________________________________________
                                                                                 (для тих, що навчаються - назва учбового закладу)  
посада _____________________________________________________________________________________________ 
Діагноз при надходженні: основний ____________________________________________________________________ 
супутній ___________________________________________________________________________________________ 
Підпис акушерки _________________________ 
     Підпис лікаря _________________________ 
Діагноз клінічний ___________________________________________________________________________________ 
Діагноз при виписці: основний ________________________________________________________________________  
супутній ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                                                                                                Код:
Назва операції, дата __________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________
Ускладнення ________________________________________________________________________________________ 

                                                                                                                                                                             стор. 2 ф. N 003-1/о  	
АНАМНЕЗ 
Менструація встановилась з ________ років по ________ днів через __________ днів. 
Мізерні, помірні, значні, болісні, безболісні (підкреслити) 
Остання нормальна менструація з ________ по ________ 
Статеве життя з _____ років 
Чи користувалась запобіжними засобами проти вагітності: так, ні, яким способом _____________________________ 
Яка вагітність (1, 2 тощо) _______Число вагітностей, які закінчились пологами _____________ абортами _________ 
Остання вагітність була в 19____ р. _____________ (місяць) 
Закінчилась: пологами терміновими, передчасними, абортом артифіціальним за медичними показаннями, кримінальним, самовільним викиднем (підкреслити) 
Чи були ускладнення в пологах ________________________________________________________________________ 
після пологів ________________________________________________________________________________________ 
після абортів ________________________________________________________________________________________
                                                                                                       (вказати які і роки)  
Перенесені захворювання: хвороба Боткіна, сифіліс, гонорея, гінекологічні захворювання
____________________________________________________________________________________________________ 
Перенесені операції, переливання крові (було, не було) ____________________________________________________ 
Причини теперішнього аборту: ________________________________________________________________________ 
небажання мати дитину, житлові умови, навчання, незабезпеченість яслами (садочком), матеріальна незабезпеченість, багато дітей, немає чоловіка (підкреслити, те, чого не вистачає - вписати)
___________________________________________________________________________________________________ 	
Стан при надходженні 	Т° тіла ________________ загальний стан ________________________________________________ 
Зовнішній покров, слизові ____________________ забарвлення _____________________________ 
Органи кровообігу: пульс _____________________ АТ _____________________________________ 
серце (тони) _________________________________	
Органи дихання _____________________________________________________________________________________ 
Органи травлення ____________________________________________________________________________________ 
Випорожнення _________________________ Органи сечовиділення _________________________________________ 	
Піхвове дослідження 	Зовнішні статеві органи без особливостей, піхва вузька, вільна 
Шийка матки циліндричної, конічної форми (підкреслити) 	
Слизова піхви і шийки чиста ______________________ На шийці є ерозія розміром ____________________________ 
Зовнішній зів відкритий, закритий _____________________ Тіло матки в положенні _____________________ 
Збільшено до ______ тижнів вагітності, м'якої консистенції, рухоме, нерухоме, болісне, безболісне, 
безболісне при пальпації (підкреслити) 
Ліві придатки без особливостей ___________________ Праві придатки без особливостей ______________________ 
Склепіння вільні _________________________ Виділення: слизові, гнійні, кров'янисті, помірні, значні (підкреслити) 
Діагноз: вагітність _____________ тижнів                                    Лікар ____________________________ 	
                  
                                       стор. 3 ф. N 003-1/о	
 Операція переривання вагітності 	19__ рік ________ місяць _____ число _____ годин	
Метод знеболювання __________________________________________________________________________________ 
Після відповідної обробки зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки, шийка матки взята на нульові щипці. 
Довжина матки по зонду ________________________ см. 
Розширення цервікального каналу розширювачем Гегара до N ______________________________________ легко, 
вібродилятатором легко _______________________________________________________________________________ 
Плідне яйце зруйновано і видалено кюреткою, абортцангом, вакуумекскохлеатором 
Контрольне вискрібання стінок матки проведено, ні (підкреслити) 
Матка скоротилась, ні (підкреслити)                Крововтрата _____________________ мл  
Шийка матки оброблена йодом 
Призначення ________________________________________________________________________________________ 
Підпис хірурга _______________________________________ 
Післяопераційний період 	
Дата 	  	Перша доба 	Призначення 	
Т° вранці 	  	Скарги __________________________________________ 	_________________________ 	
Т° ввечері 	  	Загальний стан ___________________________________ 	_________________________	
Пульс 	  	Живіт при пальпації: безболісний, 
болісний, м'який, напружений (підкреслити) 	_________________________	
АТ 	  		_________________________	
  	  	Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити) 	_________________________	
		Випорожнення ___________________________________ 	_________________________	
		Сечовиділення ___________________________________ 	_________________________	
	Лікар ______________________________________ 	
Дата 	  	Друга доба 	Призначення 	
Т° вранці 	  	Скарги __________________________________________ 	_________________________ 	
Т° ввечері 	  	Загальний стан ___________________________________ 	_________________________	
Пульс 	  	Живіт при пальпації: безболісний, 
болісний, м'який, напружений (підкреслити) 	_________________________	
АТ 	  		_________________________	
  	  	Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити) 	_________________________	
		Випорожнення ___________________________________ 	_________________________	
		Сечовиділення ___________________________________ 	_________________________	
Лікар ______________________________________ 	

стор. 4 ф. N 003-1/о  	
Дата 	  	Третя доба 	Призначення 	
Т° вранці 	  	Скарги _________________________________________ 	_________________________ 	
Т° ввечері 	  	Загальний стан __________________________________ 	_________________________	
Пульс 	  	Живіт при пальпації: безболісний, 
болісний, м'який, напружений (підкреслити) 	_________________________	
АТ 	  		_________________________	
  	  	Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (підкреслити) 	_________________________	
		Випорожнення __________________________________ 	_________________________	
		Сечовиділення __________________________________ 	_________________________	
Лікар _______________________________ 	
__ ________ 19__ року 	                        Виписана в задовільному стані ______________________________________ 
                        Переведена в _____________________________________________________ 	
Рекомендовано _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Довідку одержала _____________________________________________________________________________________
Листок непрацездатності з _________________________ по ________________________ N _______________________ 
серія _________________ одержала ______________________________________________________________________ 
Лікар _________________________                                                    Зав. відділенням __________________________
                               (підпис)                                                                                                                             (підпис) 

 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|	
Найменування закладу			
ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ 	
Карта N                                     Прізвище, ім'я, по батькові хворого                                                                                                                       Палата N  
Дата 
День хвороби 	
День перебування у стаціонарі 	1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	
П 	АТ 	Т° 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	
140 	200 	41 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
120 	175 	40 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
100 	150 	39 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
90 	125 	38 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
80 	100 	37 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
70 	75 	36 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
60 	50 	35 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Дихання 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Вага 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Добова кількість сечі 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Випорожнення 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Ванна 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 	
День перебування у стаціонарі 	16 	17 	18 	19 	20 	21 	22 	23 	24 	25 	26 	27 	28 	29 	30 	31 	
П 	АТ 	Т° 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	
140 	200 	41 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
120 	175 	40 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
100 	150 	39 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
90 	125 	38 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
80 	100 	37 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
70 	75 	36 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
60 	50 	35 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Дихання 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Вага 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Добова кількість сечі 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Випорожнення 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Ванна 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЛИСТОК
реєстрації переливання трансфузійних рідин	

Група крові хворого ___________________________ 
                                                                                                                         Резус-приналежність __________________________ 
Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і рецепієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічні проби). 	
Nп/п 	Дата 	Показання до переливання трансфузійної рідини 	Спосіб переливання 	Кіль-
кість, мл 	Паспорт трансфузійної рідини 	Проби 	Реакції, усклад-
нення (які саме) 	Підпис лікаря 
(розбірливо) 	
					трансфузійна рідина 	група крові та її компонентів 	резус-приналежність 	N етикетки, заклад, серія препарату, завод-иробник 	дата заготівлі 	прізвище донора 	індивіду-
альної сумісності 	біологічна 			
											група 	резус 				
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  

стор. 2 ф. N 005/о 
Nп/п 	Дата 	Показання до переливання трансфузійної рідини 	Спосіб переливання 	Кількість, мл 	Паспорт трансфузійної рідини 	Проби 	Реакції, усклад-
нення (які саме) 	Підпис лікаря           (розбірливо) 	
					трансфузійна рідина 	група крові та її компонентів 	резус-
приналежність 	N етикетки, заклад, серія препарату, завод-
виробник 	дата заготівлі 	прізвище донора 	індивіду-
альної сумісності 	біологічна 			
											група 	резус 				
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

  
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ ЗБОРУ РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЇ КРОВІ 
Почато "___" ____________ 19__ р.                                                                                                                                                       Закінчено "___" ____________ 19__ р. 	

  

  

  

  

стор. 2 ф. N 006/о 
Дата забору крові 	N історії пологів 	Прізвище, ім'я,                          по батькові роділлі 	Прізвище членів бригади (лікаря, акушерки, санітарки)	Кількість пробірок 	Кількість 	Примітка 	
					крові 	сироватки 		
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЛИСТОК
обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару
___________________________________________________
(назва відділення, профіль ліжок)	
  	Код 	Фактично розгорнуто ліжок, включаючи ліжка, згорнуті на ремонт 	в т. ч. ліжка, згорнуті на ремонт 	Рух хворих за минулу добу 	На початок поточного дня 	
				знаходилось хворих на початок минулої доби 	поступило хворих (без переведених всередині лікарні) 	переведено хворих всередині лікарні 
 	виписано хворих 	Померло 	знаходилось хворих 	перебуває матерів при хворих дітях 	кількість вільних місць 	
					всього 	із них 		всього 	в т. ч. переведені в інші стаціонари 		всього 	в т. ч. сільських жителів 		чоловічих 	жіночих	
						сільських жителів 	дітей до 14 років включно 	 із інших відділень 	 в інші відділення 									
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	
  Всього	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  В тому числі:
по профілю ліжок	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Підпис медсестри _________________________________________ 	
СПИСОК ХВОРИХ			                                                                                   стор.2 ф.№ 007/о
Прізвище, ім'я, по батькові хворих, які поступили 	Прізвище, ім'я, по батькові переведених з інших відділень 	Прізвище, ім'я, по батькові виписаних 	Прізвище, ім'я, по батькові переведених 	Прізвище, ім'я, по батькові померлих 	Прізвище, ім'я, по батькові хворих, які знаходились в тимчасовій відпустці* 	
			в інші відділення даної лікарні 	в інші стаціонари 			

  	  	  	  	  	  	  	

* Для психічно хворих і хворих на туберкульоз. 

        "Листок обліку хворих і ліжкового фонду стаціонару" ф. N 007/о заповнюється в кожному відділенні, виділеному в складі лікарні відповідно з кошторисом і наказом вищестоящого органу охорони здоров'я.
        По відділеннях, які мають в своєму складі виділені наказом по лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділення і т. і.), в листку записуються першим рядком відомості про число ліжок і рух хворих в цілому по відділенню (включаючи і відомості про ліжка вузьких спеціальностей); в наступні рядки виділяються дані про ліжка і рух хворих по вузьких спеціальностях
        При заповненні рядків, які відносяться до ліжок вузьких спеціальностей, що виділені в складі якого-небудь відділення, показується рух хворих з захворюваннями, відповідними профілю ліжок, які виділені в даному відділенні, незалежно від того, на яких ліжках даного відділення вони лежали.
        Наприклад, в складі хірургічного відділення виділені наказом по лікарні 3 ліжка для урологічних хворих; фактично в окремі дні у відділенні знаходилось не 3, а 5 і більше урологічних хворих - рух цих хворих показується по урологічних ліжках. В той же час хворі з урологічними захворюваннями можуть бути госпіталізовані і в інші відділення, в складі яких урологічні ліжка не виділені. Відомості про таких хворих показуються по ліжках того відділення, в яких вони були госпіталізовані і не включаються сумарно в відомості про урологічних хворих, які лежать у відділенні, що має урологічні ліжка.
        Для одержання підсумкових даних по лікарні відомості із листків відділень, які одержані і перевірені в кабінеті статистики, вносяться в щоденник обліку хворих і ліжкового фонду, який ведеться по лікарні в цілому. 		        Примітка. Якщо облік в лікарні та її відділеннях ведеться медсестрою, то заповнення окремих листків недоцільно. В таких лікарнях ведеться щоденник обліку хворих і ліжкового фонду по стаціонару в цілому, по відділеннях і ліжках вузького профілю, які є в стаціонарі послідовно за кожен день місяця з наступним підсумком даних за місяць.
        В графі 3 листка показуються фактично розгорнуті в межах кошторису ліжка, включаючи і ліжка тимчасово згорнуті на ремонт, ті, які тимчасово не працюють з інших причин, в тому числі із-за відсутності фінансування. В це число не включаються тимчасові приставні ліжка, які розгорнуті в палатах, коридорах і т. і. в зв'язку з перевантаженням відділення.
        Із числа ліжок, зазначених в графі 3, в гр. 4 виділяються ліжка тимчасово згорнуті в зв'язку з ремонтом та іншими причинами.
        В графах 5 - 13 зазначаються відомості про рух хворих за минулу добу з 9-тої години ранку попереднього до 9-тої години ранку поточного дня; (про число хворих, які поступили у відділення; число переведених із відділення у відділення, виписаних і померлих); в графах 14 і 15 - про число хворих, які були у відділенні на 9-ту годину ранку поточного дня.
       Число хворих, яке зазначено в графі 14 попереднього дня, повинно бути переписано в гр. 5 поточного дня. Необхідно щоденно вести контроль за балансом числа хворих по відповідних графах, тобто, щоб число хворих, яке зазначено на початок поточного дня (графа 14), дорівнювало б сумі чисел хворих, які знаходились на початок попереднього дня (гр. 5), які поступили (гр. 6) і переведені (гр. 9), за мінусом числа хворих, переведених в інші відділення (гр. 10), виписаних (гр. 11) і померлих (гр. 13), тобто гр. 14 = гр. 5 + 6 + 9 - 10 - 11 - 13. 	

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
ЗАПИСУ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ У СТАЦІОНАРІ 
ЗА 19__ р. 
Почато "___" ____________ 19__ року                                                                     Закінчено "___" ____________ 19__ року 	

  

  

  

  

стор. 2 ф. N 008/о  
 
ОПЕРАЦІЯ N _______________           від 
                                                                                                                                   (число, місяць, рік) 	
Прізвище, ім'я, по батькові хворого _______________________________ 
______________________________________________________________ 
Хірург _______________________________________________________ 
Анестезіолог __________________________________________________ 
______________________________________________________________ 
Діагноз до операції _____________________________________________ 
______________________________________________________________ 	Медична карта 
стаціонарного хворого N _____ 

Асистенти _____________________________ 
_______________________________________ 
Операційна медсестра ___________________ 	
________________________________________________________________________________________________________ 
Діагноз після операції ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ОПИС ОПЕРАЦІЇ 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Результат операції _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Опис препарату (видаленого органа, частини органа) __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Підпис хірурга ___________________________ 	

(  форма N 010/о "Журнал запису пологів в стаціонарі” втратила чинність
на підставі Наказу Міністерства охорони  здоров'я N 67 ( z0221-06 ) від 13.02.2006 )

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
ЗАПИСУ ПОЛОГІВ В СТАЦІОНАРІ 
Почато "___" ____________ 19__ року                                                                                                                                                 Закінчено "___" ____________ 19__ року 	

  

  

  

  

стор. 2 ф. N 010/о 
N п/п 	Дата надходження 	N історії пологів 	Прізвище, ім'я,                                по батькові родильниці 	Жителька міста, сільської місцевості 	Яка вагітність, які пологи (порядковий N) 	Психопрофілактична підготовка до пологів. Медикаментозне знеболювання пологів (вказати чим) 	Ускладнення у вагітних в пологах (екстрагенітальні захворювання) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 010/о 
Операції,
допомога в пологах  (вказати яка)	Дата і час пологів (число, місяць, години, хвилини) 	Дані про новонародженого 	В яке                 відділення    відправлена 	Хто приймав пологи   (лікар, акушерка) - підпис 	Примітка 	
		Народився живий, мертвий (вписати) 	Стать 	Маса (вага) 	Зріст 				
9	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__| 
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__|	

	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу, адреса, телефон			
ЛИСТОК
основних показників стану хворого ___________________________________
який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії з діагнозом __________________________________,               анестезіології і інтенсивної терапії кардіологічного відділення з діагнозом ____________________________________ 
"___" ____________ 19__ р.                                                                          день хвороби _______________________________ 	
Години 
Стан: З.СТ.Т.	8 	10 	12 	14 	16 	18 	20 	22 	24 	2 	4 	6 	8 	10 	12 	14 	16 	18 	20 	22 	24 	2 	4 	6 	
Симпоми 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Реанімаційні заходи 	ДФ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	ЕІТ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	ЕКС 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Непр. мас. 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	ІВД 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Лікування 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

Години 
Стан: З.СТ.Т. 	8 	10 	12 	14 	16 	18 	20 	22 	24 	2 	4 	6 	8 	10 	12 	14 	16 	18 	20 	22 	24 	2 	4 	6 	
Лікування	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Сеча	Діурез 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Білок 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Цукор 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Ацетон 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	РН 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Кров	Гемоглобін 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Гематокрит 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Лейкоцити 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	РОЕ мм/год. 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Час згорт. 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Протромбін 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Фібріноген 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Холестерин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Об'єм ЦК 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	ОГ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Цукор 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Години 
Стан: З.СТ.Т. 	8 	10 	12 	14 	16 	18 	20 	22 	24 	2 	4 	6 	8 	10 	12 	14 	16 	18 	20 	22 	24 	2 	4 	6 	
Ферменти	АЛТ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	АСГ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	АДГ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	КФ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Калій 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Натрій 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Кальцій 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	Хлор 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	РОГ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	РЕОГ 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
	РН 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
З - задовільний 
СТ - середньої тяжкості      Підпис лікаря ____________________                                                 Підпис лікаря ____________________  
Т - тяжкий 

  	

 
Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу 			
АКТ
констатації смерті на підставі смерті мозку 	
Громадянин ___________________________________________________________________________________ 
N карти стаціонарного хворого ___________________________________________________________________ 
Найменування лікувального закладу ______________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Діагноз захворювання, яке привело до смерті мозку ____________________________________ |__|__|__|__|__|
_________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|__| 
Комісія у складі: 
лікаря-анестезіолога-реаніматолога _______________________________________________________________ 
невропатолога _________________________________________________________________________________ 
лікаря-спеціаліста ______________________________________________________________________________ 
обстежила стан громадянина _____________________________________________________________________ 
і встановила 
1. За станом свідомості і цілеспрямованих реакцій на зовнішню дію
______________________________________________________________________________________________ 
2. За станом самостійного дихання ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
2.1. При роз'єднувальному тесті __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
3. За станом тонусу м'язів _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
4. За станом зіниць _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
5. По рефлекторних реакціях на зовнішні дії, які замикаються на рівні головного мозку (перечислити досліджувані реакції, вказати наявність спінальних реакцій (відповідей)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 	

стор. 2 ф. N 012/о 

6. При температурі тіла _________________________________________________________________________ 
7. При артеріальному тиску _____________________________________________________________________ 
8. За даними електроенцефалографічних досліджень ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
9. За даними ангіографії ________________________________________________________________________ 
10. При терміні нагляду протягом ___________ годин з періодичністю неврологічних                              оглядів через кожні _________ годин. 
11. З врахуванням даних додаткових досліджень (токсикологічних, визначення метаболізму мозку та інших) _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Констатувала настання смерті на підставі смерті мозку 
"___" ________________ 19____ року в ________ годин __________ хвилин. 
Підписи: __________________________________________ 
               __________________________________________  
               __________________________________________ 
               __________________________________________ 
               __________________________________________ 

	
	Примітка. Заповнення п. п. 8, 9 і п. 11 про додаткові дослідження 
проводиться в залежності від констатації причини смерті і вибраного 
режиму нагляду. 

	

  

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ПРОТОКОЛ (КАРТА)
патологоанатомічного дослідження N _____
"___" ____________ 19__ року 	
Адреса закладу, що заповнив протокол ____________________________________________________________ 
Область                                                                     район (місто) ________________________________________  
Лікарня ________________________________ відділення ____________________________________________ 
Карта стаціонарного хворого N __________________________________________________________________ 
1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________ 
2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік ____________ років. 
4. Місце проживання ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
5. Професія (до пенсії) __________________________________________________________________________ 
6. Доставлений(на) в лікарню через ___________________________ годин (днів) після початку захворювання. 
7. Проведено _____ ліжко-днів. 8. Дата смерті ______________________________________________________
                                                                                                                                                  (число, місяць, рік, час)  
9. Дата розтину _____________________________ 10. Лікуючий лікар _________________________________
                                        (число, місяць, рік, час)  
11. Були присутні на розтині: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
12. Діагноз закладу, що направив ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
13. Діагноз при надходженні ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
14. Клінічні діагнози в стаціонарі і дати їх встановлення:
_____________________________________________________________________________________________ 
15. Заключний діагноз і дата його встановлення (основне                                                    Код:
захворювання, ускладнення, супутні захворювання):                                                         _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
16. Результати клінічно-лабораторних досліджень __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________	

стор. 2 ф. N 013/о  

17. Патологоанатомічний діагноз (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
18. Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати) 
                       Розбіжність діагнозів:
                       по основному захворюванню _________________________________________________________
                       по ускладненнях ___________________________________________________________________
                       по супутніх захворюваннях __________________________________________________________ 
                       
                       Пізня діагностика:
                       основного захворювання _____________________________________________________________
                       смертельного ускладнення ___________________________________________________________ 

               Причини розбіжності діагнозів: об'єктивні труднощі діагностики - 1, нетривале перебування в  лікарні - 2, недообстеження хворого - 3, переоцінка даних обстеження - 4;
рідкісне захворювання - 5, неправильне оформлення діагнозу - 6 (підкреслити)                   
19. Причина смерті (в лікарському свідоцтві про смерть N _____________________________ (запис) 
Коди: 
__________________ I. а) _______________________________________________________________________
__________________    б) _______________________________________________________________________
                              в) _______________________________________________________________________
__________________   II. _______________________________________________________________________ 
20. Клінічно-патологоанатомічний епікриз: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Протокольна частина на ___________ сторінках додається. 
Прізвище патологоанатома _________________________ підпис ______________________________________ 
Завідуючий відділенням __________________________ підпис ______________________________________ 

Заповнюється під копірку в 3-х примірниках (перший - протокол, другий - підшивається до карти хворого,         
третій - секційна карта). 	

стор. 3 ф. N 013/о  

Продовження протоколу патологоанатомічного дослідження N ____________________________________* 
від "___" ____________ 19__ року. 
Результати патологоанатомічного дослідження 	
Зріст 	Вага тіла 	Вага органів 	
		мозок 	серце 	легені 	печінка 	селезінка 	нирка 	
							ліва 	права 	
  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Взято шматочків для патологогістологічного дослідження ____________________________________________ 
Виготовлено блоків _____________________________________________________________________________ 
Взято матеріал для інших методів дослідження: _____________________________________________________ 
Текст протоколу 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
* Заповнюється в одному примірнику. Схеми і фотознімки додаються. 	

стор. 4 ф. N 013/о  

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
                                                          Результати гістологічного дослідження: 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Додаток на ____ листках 
Схеми, таблиці, рисунок (скільки) ______ 
Дата обговорення на конференції _______ 
Прізвище патологоанатома __________ 
Підпис ____________________________ 	

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
НАПРАВЛЕННЯ*
на патологогістологічне дослідження 
"___" ____________ 19__ року _____ годин
(дата і час направлення матеріалу) 	

Відділення ________________________________ Карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N _________________________________________________ 
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________________________________________________________ 
2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік ___ років. 4. Біопсія первинна, вторинна (підкреслити). 
5. При повторній біопсії вказати N і дату первинної ________________________________________________________________________________________ 
6. Дата і вид операції __________________________________________________________________________________________________________________ 
7. Маркіровка матеріалу, число об'єктів __________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
8. Клінічні дані _______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(тривалість захворювання, проведене лікування при пухлинах - точна локалізація, темпи росту, розміри, консистенція, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні лімфовузлів вказати аналіз крові, зскрібків ендометрію, молочних залоз - початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушення менструальної функції, дату початку кровотечі). 
9. Клінічний діагноз
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Прізвище лікуючого лікаря __________________ 
* Заповнюється під копірку в 2-х примірниках.                                                                                                                   Підпис __________________________________ 	

       Патологогістологічне дослідження N ______________*         Дата і час надходження __________________________________________________________  
Біопсія діагностична ________________. Біопсія термінова ___________________. Операційний матеріал _____________________________________________
___________________________. Кількість шматочків __________________, блоків ___________. Методика забарвлення ________________________________ ___________________________________
Макро- і мікроскопічний описи: ___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Патологогістологічний висновок (діагноз) __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата дослідження "____" _______________ 19____ року. 

Прізвище патологоанатома ____________________________ підпис _____________________________ 
Прізвище лаборанта __________________________________ підпис _____________________________

* Заповнюється під копірку в 2-х примірниках. 
Необхідне вписати, підкреслити. 	
стор. 2 ф. N 014/о 

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
реєстрації надходження і видачі трупів 
за 19__ рік 
Почато "___" ____________ 19__ р.                                                                                                                   Закінчено "___" ____________ 19__ р. 	

  

  

  

стор. 2 ф. N 015/о 
N 
п/п 	Дата надходження трупа 	Прізвище, ім'я, по батькові померлого 	Наймену-
вання відділення даної лікарні або лікарні, звідки надійшов труп 	N карти стаціо-
нарного хворого 	Діагноз при розтині 	Найменування кладовища, де буде захоронений померлий 	Дата видачі трупа або захоронення лікарнею 	По чийому розпорядженню виданий труп без розтину 	Розписка родичів або осіб, кому виданий труп для захоронення, і
N паспорта	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

  

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

	
 Міністерство охорони здоров'я України	  
  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ
обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні
або профілю ліжок ____________________________________
                                       вписати найменування 
за 19____ р. 	
  	Число ліжок в межах кошторису фактично розгорнутих + згорнутих на ремонт на кінець звітного періоду 	Середньомісячних (річних) ліжок 	Знаходилось хворих на початок звітного періоду 	За звітний період 	Померло 	Знаходилось хворих на кінець звітного періоду 	Проведено всіма хво-
рими ліжкоднів 	в тому числі сільськими жителями 	Число ліжко-
днів закриття 	Крім того, проведено ліжконів матерями з хворими дітьми 	
				поступило хворих 	переведено хворих всередині лікарні 	виписано хворих 							
				всього 	із них 		всього 	з них постраж
далих від аварії на ЧАЕС 1 - 4 групи 	в т. ч. переведених в інші стаціо-
нари (з гр. 10) 							
					Постраждалих від аварії на ЧАЕС 1 - 4 групи 	сільсь-
ких жителів 	дітей до 14 років включно 											
								із інших відділень 	в інші відді
лення 										
  	1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	
Січень  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Лютий 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Березень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Квітень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Травень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Червень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
За півріччя 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Липень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Серпень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Вересень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Жовтень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Листопад 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Грудень 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
За рік 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Підпис _______________________ 	

  

        1. Зведена відомість заповнюється щомісячно по кожному відділенню, по кожному профілю ліжок і по стаціонару в цілому (на окремих бланках ф. N 016/о) на підставі підрахунку записів на всі дні місяця в листках щоденного обліку ф. N 007/о.  
        2. В графі 2 по місяцях вказується середньомісячне число ліжок; за рік - середньорічне число ліжок.  
        3. Для визначення середньомісячного числа ліжок (для гр. 2) підраховуються за місяць дані гр. 2 форми 007/о і сума ділиться на число календарних днів місяця; для визначення числа середньорічних ліжок складаються записи в гр. 2 відомості ф. N 016/о і одержана сума ділиться на 12. 	        4. Число ліжко-днів, проведених хворими за звітний період, проставляється тільки на підставі записів по ф. N 007/о.  
        5. Число проведених хворими ліжко-днів одержується шляхом підрахунку даних граф 13 і 14 в формі N 007/о; число ліжко-днів, проведених матерями при хворих дітях, - із гр. 15 форми N 007/о.  
        6. Дані зведеної відомості - ф. N 016/о - служать для заповнення таблиці 1, розділу III лікувально-профілактичного закладу по ф. N 20. 	

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

АКТ
констатації біологічної смерті 
Дата складання акта "___" __________ 19__ р. 

Громадянина(нки) _______________________________________________________________________________________ 
N медичної карти _______________________________________________________________________________________ 
Найменування лікувального закладу _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Комісія у складі: 
Завідуючий реанімаційним відділенням ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
ЛІКАР-РЕАНІМАТОЛОГ ________________________________________________________________________________ 
ЛІКАР - СУДОВО-МЕДИЧНИЙ ЕКСПЕРТ _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
констатували біологічну смерть ___________________________________________________________________________ 
громадянина(нки) _______________________________________________________________________________________ 
  в _____ годин _____ хвилин 
    "___" _____________ 19__ року 
Підписи: ________________________________________________ 
                ________________________________________________  
                ________________________________________________ 
                ________________________________________________ 
                ________________________________________________ 
                ________________________________________________ 

	

  
Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України 	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу 			

КАРТА ОБЛІКУ ВИЛУЧЕННЯ ТКАНИН 

Прізвище, ім'я, по батькові донора (трупа) ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
Вік ___________________ серія _______________________ 
Діагноз _________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Дата і година смерті, надходження трупа ____________________________________________________________________ 
Спосіб зберігання трупа до забору тканин ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Номер акта розтину трупа ________________________________________________________________________________ 	
Найменування взятих тканин 	Шкіра (кв. см) 	Нерви (см) 	Кістки (кв. см) 	Фасції (кв. см) 	Сухожилля (см) 	Хрящі (см) 	Полусуглоби 	
Кількість 	  	  	  	  	  	  	  	
Результати лабораторних досліджень 	
Реакція Васермана 	Бакпосів на мікробактерії туберкульозу 	Білірубін 	Група крові 	Резус-
приналежність 	

  	  	  	  	  	
Бактеріологічні дослідження 	
Шкіра 	Кістки 	Нерви 	Фасції 	Сухожилля 	Хрящі 	Кров 	

  	  	  	  	  	  	  	
Заготівлю проводив ______________________________________________________________________________________
                                                                                                               (посада і прізвище) 	

стор. 2 ф. N 018/о 

Метод консервації тканин 
Заморожування при -70° C протягом 24 годин. 
Зберігання при -30° C.  
Ліофілізація ____________________________________________________________________________________________ 
В пластмасі ____________________________________________________________________________________________ 
Методи стерилізації: опромінення, бета-пропіолактон, пари формаліну (підкреслити) 
Доза __________________________________________________________________________________________________ 
Експозиція ____________________________________________________________________________________________ 
Дата __________________________________________________________________________________________________ 
Відмітка про дозвіл для видачі в клініку або анулювання всієї серії тканин (крові)
______________________________________________________________________________________________________ 
Підпис завідуючого лабораторією _____________________________________
(або відповідального лікаря) 

  	

  

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

ПОВІДОМЛЕННЯ
про випадок пересадки органа

1. Заклад, який провів пересадку __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
2. Пересаджений орган __________________________________________________________________________________ 
3. Дата пересадки _______________________________________________________________________________________ 
4. Реципієнт (прізвище, ім'я, по батькові) ___________________________________________________________________ 
Медична карта стаціонарного хворого N _________ стать _____________________________________________________
вік ________________ адреса _____________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________ 
5. Результати імунологічного типування (група крові, резус-фактор, трансплантаційні антигени тощо)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________  
6. Розгорнутий клінічний діагноз захворювання реципієнта ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
7. Лікувальний заклад, в якому знаходиться донор ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
8. Донор (прізвище, ім'я, по батькові) ______________________________________________________________________
стать: чоловік, жінка (підкреслити)                вік _____________________________________
адреса ________________________________________________________________________________________________ 
9. Результати імунологічного типування донора _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________  
10. Розгорнутий клінічний діагноз захворювання і безпосередня причина смерті донора
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
11. Час теплової ішемії органа ___________________________________________________________________________ 
12. Загальний період (час) ішемії з моменту забору до включення органа в кровоток
______________________________________________________________________________________________________	

стор. 2 ф. N 019/о 

13. Метод збереження органа з моменту забору до пересадки ___________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
14. Застосування в післяопераційному періоді "підстраховочних" засобів (штучна нирка, контрапульсаторів, апарату штучного кровообігу тощо) _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
15. Імунодепресивна терапія (АЛС, імуран, гормони тощо) ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
16. Тривалість життя хворого з дня трансплантації ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
17. Ускладнення при проведенні трансплантації (особливо зазначити ускладнення в перші дні після трансплантації) _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
18. Патологоанатомічний діагноз у випадку загибелі пацієнта (особливу увагу звернути на пересаджений орган) _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
19. Додаткові відомості __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 

                                              Керівник закладу _____________________
Керівник групи 
             хірургів, які проводили 
                                              пересадку             _____________________

	

  

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

ПАСПОРТ
на гомотрансплантант

Найменування лабораторії консервації тканин _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Найменування гомотрансплантанта ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
N __________________ серія ___________________________ 
Дата заготівлі ___________________________________________________________________________________________ 
Дата консервації ________________________________________________________________________________________ 
Метод консервації 
Заморожування при -70° C 
Зберігання при -30° C 
Ліофілізація "___" ____________ 19__ року 
годин _____________________________ 
Метод стерилізації _______________________________________________________________________________________ 
Дата ___________________________________________________________________________________________________ 
  
                                                                                 Підпис ________________________________________________________
                                                                                                                                                (посада, прізвище)

 	

  

  
Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
Карта донора (трупа) N ______
(по журналу порядковий N _________) 	
  	
Забір крові 	Тканини, які дозволені для забору 	
Дата, година 	Кількість  	найменування 	кількість 	дата забору 	
	нерозведеної 	промивної 				

  	

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
Відривний листок карти донора (трупа) N ______
(залишається в судмедексперта)
(по журналу порядковий N ______________) 	
  	
Забір крові 	Тканини, які дозволені для забору 	
Дата, година 	Кількість  	найменування 	кількість 	дата забору 	
	нерозведеної 	промивної 				

  	

  
Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ ЗАМОРОЖЕНОГО КІСТКОВОГО МОЗКУ, ЩО ЗНАХОДИТЬСЯ НА ЗБЕРІГАННІ 
Почато "___" ____________ 19__ року                                                                                                                                                       Закінчено "___" ____________ 19__ року 	

  

  

  

  

стор. 2 ф. N 022/о 
N 
п/п 	Пріз-
вище, ім'я, по батькові донора 	Дата заморо-
жування 	Режим заморо-
жування 	NN контей-
нерів 	Місце контейнеру у сховищі 	Хто робив заморо-
жування 	Термін зберігання кісткового мозку в рідкому азоті 	Куди виданий кістковий мозок 	Дата видачі 	Розписка в одержанні 	
					бун-
кер 	ка-
сета 	гніз-
до 						
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ КІСТКОВОГО МОЗКУ, ЩО ЗАГОТОВЛЕНИЙ ДО КОНСЕРВАЦІЇ 
Почато "___" ____________ 19__ року                                                                                                                          Закінчено "___" ____________ 19__ року 	

  

  

  

  

стор. 2 ф. N 023/о 
N 
п/п 	Прізвище, ім'я,
по батькові донора	Група крові 	Резус-
прина-
лежнісь 	Дата заготівлі 	N етикетки 	Консервуючий розчин 	Об'єм кістково-
мозкової суміші 	Кількість ядро-
містких клітин (в млрд.) 	Життє-
здатність клітин (еозинова проба) 	Бактеріо-
логічний контроль 	Прізвище лікаря, який проводив заготівлю кіст-
кового мозку 	Куди виданий кістковий мозок 	Дата видачі 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

  

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
ОБЛІКУ КОНСЕРВОВАНОГО КІСТКОВОГО МОЗКУ 
Почато "___" ____________ 19__ року                                                                                                                                                       Закінчено "___" ____________ 19__ року 	

  

  

  

 

стор. 2 ф. N 024/о 
N 
п/п 	Прізвище, ім'я,           по батькові донора 	Група крові 	Резус-
прина-
лежність 	Дата заготівлі 	N етикетки 	Підготовка кісткового мозку до заморожування 	
						Охолод-
жуючий розчин 	N, дата заготівлі крові (сироватки) АВ (0) групи 	N контей-
нерів 	Об'єм кістково-
мозкової суміші в контей-
нері 	Загальна кількість ядро-
містких клітин 	Життє-
здатність клітин (еозинова проба) 	Бактеріо-
логічний контроль кісткового мозку перед заморожу-
ванням 	Прізвище лікаря, який підготував кістковий мозок до заморо-
жування 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 024/о 
Дата заморожування 	Розморожування 	Кому виданий кістковий мозок 	Дата і час (годин, хв.) видачі 	Термін придатності 	Розписка особи, яка одержала кістковий мозок 	
	Дата 	N контей-
нерів 	Об'єм кісткового мозку, що підготовлений до трансплантації 	Кількість ядро-
містких клітин (в млрд.) 	Життє-
здатність клітин (еозинова проба) 	Бактеріо-
логічний контроль 	Прізвище лікаря, який проводив разморожу-
вання кісткового мозку 					
15 	16 	17 	18 	19 	20 	21 	22 	23 	24 	25 	26 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

  Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
АКТ
про вилучення органів і тканин у донора-трупа 
для трансплантації 
"_____" ______________ 199__ р. 	

1. Вилучення донорських органів і тканин (нирки, серце, легені, печінка тощо)
______________________________________________________________________________________________ 

проведено після констатації смерті (смерть мозку) хворого з дозволу
______________________________________________________________________________________________
                                                                 (вказати заклад, посаду, прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________________________________________________________________________  

2. Проводив(ли) вилучення донорських органів і тканин лікар(і), хірург(и)
______________________________________________________________________________________________
                                                                  (вказати заклад, посаду, прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________________________________________________________________________

3. Метод вилучення донорських органів (опис інструментально-втручальної операції)____________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________  
4. При вилученні донорських органів і тканин були присутні: 
- судово-медичний експерт ______________________________________________________________________ 
- реаніматолог _________________________________________________________________________________ 
5. Де зберігаються і кому передані донорські органи і тканини ________________________________________
______________________________________________________________________________________________  
6. Час початку вилучення _______________________________________________________________________ 
7. Час закінчення вилучення _____________________________________________________________________ 
                    
                                Підписи: реаніматолог _________________________________________________________  
                                               судово-медичний експерт _______________________________________________  
                                               лікар(і)-хірург(и) ______________________________________________________ 	

  

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

ЕТИКЕТКА
на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування 

Назва закладу, який заготовив кістковий мозок _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
число __________________________ місяць ___________________ ________________ 19__ р. 
                                                                                                
                                                                                                                                                 Група крові __________________________________________________________ 
                                                                                                                                                Резус-приналежність __________________________________________________ 

Донор _________________________________________________________________________________________________ 
Об'єм кістковомозкової суміші ____________________________________________________________________________ 
Консервуючий розчин ___________________________________________________________________________________ 
N __________________ 
                                                                                                                                                                                                                     Лікар _______________________________

  
Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

ЕТИКЕТКА
на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації 

Назва закладу, який підготував кістковий мозок для трансплантації _______________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
число ____________________________________ місяць __________________________________   годин ___________________19____ р. 

Група крові ________________________________________________ 
Резус-приналежність ________________________________________ 
Стерильно _________________________________________________ 

Донор __________________________________________________________________________________________ 
N ______________________________________________________________________________________________ 
Об'єм кістковомозкової суміші _____________________________________________________________________ 
Кількість ядрозберігаючих клітин __________________________________________________________________ 
Захисний розчин _________________________________________________________________________________ 
Термін придатності кісткового мозку (дата, годин) ____________________________________________________         Лікар ________________________________________  
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Примітка. Перед трансплантацією кісткового мозку лікар зобов'язаний перевірити: 1) групу крові хворого; 2) групу кісткового мозку, який береться для трансплантації;        3) сумісність кісткового мозку донора з сироваткою крові хворого; 4) провести біологічну пробу. Трансплантацію кісткового мозку проводити крапельно внутрішньовенно (або внутрішньокістково). 	

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЖУРНАЛ
обліку вилучення донорських органів та тканин 
з метою подальшої трансплантації 
Почато "___" ____________ 19__ р.                                                                                                                                                                    Закінчено "___" ____________ 19__ р. 	

  

  

  

стор. 2 ф. N 059/о 
N 
п/п 	Прізвище, ім'я, по батькові донора 	Стать 	Вік 	Діагноз 	Дата смерті і вилучення органів 	Вилучені органи 	Трансплантаційні центри, до яких передано органи 	Склад комісії по констатації смерті 	Склад бригади забору органів 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
  
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
 
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
Статистична карта хворого,
що вибув із стаціонару N |__|__|__|__|__|__|__| 	

1. Дата госпіталізації:                                       
                                                                                              (число, місяць, рік)  
2. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
3. Стать (чол. - 1, жін. - 2)             4. Дата народження 
                                                                                                                               (число, місяць, рік)  
5. Житель (міста, смт - 1, села - 2)            6. Проживає за адресою _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
                                                                          (область, район, вулиця, будинок, квартира)  
7. Ким направлений (медичний заклад) ___________________________________________________________ 
8. Діагноз при направленні _____________________________________________________________________ 
9. Відділення госпіталізації ___________________          10. Профіль ліжок _____________________________  
11. Госпіталізація (екстрена - 1, планова - 2)                                                                           
12. Строки госпіталізації (до 6 годин - 1, 7 - 24 год. - 2, пізніше 24 год. - 3)                                   
13. Госпіталізація з приводу даного захворювання в даному році 
(вперше - 1, повторно - 2)                                                                                                   
14. Результат лікування: одужання - 1; поліпшення - 2; погіршення - 3; 
без змін - 4; помер - 5; переведення в інший лікувальний заклад - 6; 
переведення в інше відділення - 7; здоровий - 8                                                                      
15. Дата виписки, смерті:                       
                                                                          (число, місяць, рік)                                (час)  
16. Проведено ліжко-днів _________________________________ 
17. Діагноз стаціонару 	
Основний 	Ускладнення 	Супутні захворювання 	Код основного діагнозу 	
        17а	  	  	 

	
клінічний заключний 				
        17б 	  	  	 

 	
патологоанатомічний 				
стор. 2 ф. N 066/о 
18. У випадку смерті (вказати причину): 
I. Безпосередня причина смерті 
(захворювання або ускладнення основного 
захворювання)                                                                   а) _______________________________ 
захворювання, яке визвало або обумовило 
безпосередню причину смерті                                        б) _______________________________ 
основне захворювання вказується останнім           
                                                                                            в) _______________________________  

II. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному результату, але не пов'язані з захворюванням або його ускладненням, які призвели до смерті 
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
19. Хірургічні операції 	
Дата, час 	Найменування операції (а) 	Ускладнення (б) 	  	
  
	  	  	19а 	
  
	  	  	19б 	

20. Обстеження на RW "___" ________ 19__ р., результат (негативний - 1; позитивний - 2)           
                            на ВІЛ "___" _______ 19__ р., результат (негативний - 1; позитивний - 2)              
21. Інвалід війни - 1; учасник війни - 2; потерпілий внаслідок аварії на ЧАЕС - 3 
(категорія __________, серія __________ посвідчення N __________) 
  
Підпис лікаря _____________________________ 

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

СТАТИСТИЧНА КАРТА
хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару 
	
 Прізвище, ім’я, по батькові 
1. Код стаціонару 
2. Порядковий номер заповнення карти

3. Медична карта стаціонарного хворого N
 
4. Відділення N 
5. Дата надходження 
6. Дата вибуття 
7. Місце проживання (код області, району, міста)
 
8. Стать: чол. - 1 
               жін. - 2  
9. Дата народження 

                       місяць рік  
10. Освіта:
число закінчених класів 
середньої школи 
не навчався                - 12
школа для розумово 
відсталих                    - 13
середня спеціальна   - 14
не закінчена вища     - 15
вища                           - 16
інше                            - 17 
11. Джерело засобу існування:
робота - 
фізична праця             - 1 	
розумова праця                     - 2
без зниження кваліфікації   - 3
із зниженням кваліфікації   - 4 
На утриманні держави - 

пенсія за віком                     - 5

пенсія по інвалідності         - 6

стипендія                              - 7

інші                                       - 8 
На утриманні окремих осіб - 9
Інші джерела існування      - 10 
12. Рік взяття на облік психоневрологічним (наркологічним) закладом
 
13. Число попередніх госпіталізацій
 
14. Дата попередньої виписки з псих. (нарколог.) стаціонару
 
15. Госпіталізований 
вперше в житті - 1
повторно - 2
повторно в даному році - 3 
16. Надходження:
первинне в даний стаціонар   - 1

повторне в даний стаціонар   - 2 	
17. Ким направлений: 
психіатрич. (нарк.) диспансером (кабінетом)                                  - 1
черговим психіатром                 - 2
інші                                              - 3 
18. Звідки поступив:
з дому                                            - 1
переведений з псих. стаціонару - 2
переведений із стаціонару іншого профілю                                        - 3
інше                                               - 4 
19. Мета направлення:
лікування                                      - 1
лікування соціально небезпечного хворого                                         - 2
примусове лікування                   - 3
Експертиза -
судова                                           - 4
військова                                      - 5
трудова                                         - 6 
Експертиза наркологічна - для направлення в ЛТП                    - 7 
для примусового лікування       - 8
з іншою метою направлення      - 9 
20. Тривалість захворювання (на момент надходження)

днів міс. років 
21. Діагноз закладу, який 
направив хворого _______________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________	

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

стор. 2 ф. 066/1-о 

      Код діагнозу 
22. Заключний діагноз _____________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________ 
      Код діагнозу 
23. Супутні психічні захворювання
      (вкл. алкоголізм) _______________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________ 

      Код діагнозу 
24. Результат лікування:
видужання                                                           - 1
явне покращання                                                - 2
покращання                                                         - 3
без змін                                                                - 4
погіршення                                                          - 5
смерть                                                                  - 6 
25. У випадку смерті:
безпосередньо від псих. захворювання            - 1
соматич. захворювання
(вкл. інфекційне)                                                - 2
самогубство                                                        - 3
нещасного випадку                                            - 4
інші                                                                      - 5 
26. Працездатність при виписці:
без обмеження                                                    - 1
у зв'язку з психічним станом -
обмежена                                                             - 2
знижена                                                                - 3
повністю (стійко) втрачена                                - 4
з інших причин обмежена, знижена, втрачена
(підкреслити)                                                       - 5 
27. Інвалідність у зв'язку з псих. захворюванням при виписці:
група                                                                     - 1
інвалід-дитина                                                     - 2
не інвалід                                                              - 3 
28. Вибув:
додому                                                                   - 1
в інший псих. стаціонар                                       - 2
в інший стаціонар (не психіатричний)               - 3
в будинок інвалідів                                              - 4
в заклади спец. Лікування                                   - 5
не вибув на кінець року                                       - 6
інші                                                                         - 7 	
29. Число днів внутрішньолікарняних відпусток 	
	в даному 
році 	в попередньому році 	число 
відпусток 	

А. Проведено ліжко-днів з моменту надходження         (включаючи дні відпустки) 
Б. Інвалід війни, учасник ліквідації аварії на ЧАЕС:
так          - 1 
ні            - 2  
В. Супутні соматичні захворювання
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ 
Г. Патологоанатомічний діагноз
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ 
Код по МКХ 
Д. Лікування ___________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ 
Е. Синдром при надходженні _____________
_______________________________________
_______________________________________ 
  
Ж. Синдром при вибутті __________________
_______________________________________
_______________________________________ 

Дата "_____" ________________ 19___ р. 
Лікуючий лікар                           Підпис 	

(  форма N 094/о "Листок очікування реципієнтів на пересадку органів" втратила чинність
на підставі Наказу Міністерства охорони  здоров'я  N  227  (  v0227282-04 ) від 30.04.2004 )

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			
ЛИСТОК
очікування реципієнтів на пересадку органів 
Лікувальний заклад __________________________________________
Рік і дата оформлення листка очікування ________________________ 	
N 
п/п 	Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта 	Адреса і N тел. пацієнта 	Стать 	Дата і рік народження 	Група крові 	Резус-
фактор 	Діагноз 	Очікуваний орган 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  

Код форми за ЗКУД  |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	

 Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

Історія пологів N _____
	
Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________ Вік __________ років. 
Національність _________________________________________________________________________________________ 	
Поступила "____" _________________ 19____ р.
_______________ годин ______________ хвилин
Вибула "_______" ________________ 19___ р.
Проведено ліжко-днів __________________________
Палата N ____________________________________ 	Група крові __________________ Гемоглобін
Резус-приналежність ______________________________________
Титр антитіл _____________________________________________
Алергічні реакції _________________________________________
RW негативна, позитивна (підкреслити)
Результат досліджень на гонорею __________________________ 	
Ким направлена _________________________________________________________________________________________ 
Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) ________________________________________________________ 
Адреса ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ телефон ______________________________ 
Сімейний стан: шлюб зареєстрований; не зареєстрований; одинока (підкреслити). 
Місце роботи, професія, посада вагітної, родильниці (породіллі) ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
Відноситься до 1 - 3 групи диспансерного обліку потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС: так, ні (підкреслити) 
Категорія 1, 2, 3 (підкреслити), серія посвідчення _____________________ N ______________________________________ 
Відвідувала лікаря (акушерку) під час вагітності: так, ні (підкреслити) 
Скільки разів __________________________ Найменування консультації _________________________________________ 
Діагноз при надходженні __________________________________________________________________________________ 
Діагноз клінічний ___________________________________________________________________       Код: 

Діагноз заключний _______________________________________________________________________________ 
Ускладнення в пологах, після пологів _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
Хірургічні операції, методи знеболювання, ускладнення 	
Найменування операції 	Дата, час 	Метод знеболювання 	Ускладнення 	

                                                                              Оперував _________________ (підпис)  
Надання інших видів медичної допомоги ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
Вибула: виписана, переведена, померла: вагітною, під час пологів, після пологів (підкреслити) 	
Зріст ____ см; Вага _____ Т° _________________________
Яка вагітність (за N) ____, пологи (за N) _______________
Остання менструація _______________________________
Перше ворушіння плоду ____________________________
Таз: D.Sp _________ D.Cr __________ D.Tr ____________
C.ext _____________ C.diag ________ T.vera ___________
Окружність живота _________________ см.
Висота дна матки ___________________ см.
Положення плоду, позиція і вид
_________________________________________________
Серцебиття плоду, місце, число ударів
_________________________________________________
Передлежача частина ______________________________
Де знаходиться ___________________________________
Пологова діяльність _______________________________
Передбачувана вага плоду __________________________
Лікар ______________ Акушерка ____________________ 	ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ 
Перейми почались __________________________________
Води відійшли _____________________________________
Якість і кількість вод ________________________________
Повне відкриття ____________________________________
Початок потуг _____________________________________
Дитина народилася:
Перша _____ дата ________ годин _______ хв.
Жива, мертва, голівкою, сідницями, ніжками 
(підкреслити)
Стать ч - 1, ж - 2          маса (вага) _______ зріст ______ см.
Окружність голівки ______ см, грудної клітки __ см.
Друга _________ дата __________ годин _________ хв.
Жива, мертва, голівкою, сідницями, ніжками 
(підкреслити) 
Стать ч - 1, ж - 2          маса (вага) ________ зріст ______ см.
Окружність голівки ______ см, грудної клітки ________ см. 	

стор. 2 ф. N 096/о
Профілактика гонобленореї новонародженого проведена ____________________________________________ (чим)
Оцінка стану новонародженого по шкалі
Апгар ______________________________________ балів
Послід виділився: самостійно, відділений,           видалений рукою з використанням прийому
____________ через _______ годин ________ хв.
Дитяче місце ціле, під сумнівом _____________________
__________________________________________________
Оболонки всі, під сумнівом __________________
Пуповина: довжина ___ см, обвивання кругом
_________________ особливості ____________________
Втрата крові в пологах _____________________ мл.	Психопрофілактична підготовка, медикаментозне, знеболювання: чим __________________________________
____________________________________________________
Ефект: повний, частковий, без ефекту (підкреслити)
Тривалість пологів
____________________________________________________
Загальна _________________ I період ___________________
II період _________________ III період __________________
Прийняла дитину (акушерка, лікар) _____________________
____________________________________________________
Послід оглядав ______________________________________
Черговий лікар ______________________________________
Акушерка __________________________________________ 	
АНАМНЕЗ
Загальні захворювання _____________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Здоров'я чоловіка __________________________________
_________________________________________________
Менструація: з _____________ років 
Початок статевого життя з _____________________ років
Гінекологічні захворювання ________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Попередні вагітності (дати пологів, абортів, 
ускладнення, оперативні втручання, маса (вага) новонароджених)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Скільки дітей живих _______________________________
мертвонароджених ________________________________
померло _________________________________________	Перебіг і ускладнення даної вагітності
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Стан при надходженні (дані зовнішнього огляду):
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Серце _____________________________________________
___________________________________________________
Пульс _____________________________________________
___________________________________________________
АТ на правій руці ___________________________________
лівій ______________________________________________
Органи дихання _____________________________________
___________________________________________________
Органи травлення ___________________________________
___________________________________________________
Сечостатева система _________________________________
___________________________________________________
Сеча при кип'ятінні __________________________________
___________________________________________________
Підпис ____________________________________________	

стор. 3 ф. N 096/о  	
                              
                                Вкладний листок N 1
до історії пологів N ___________________________________ 
прізвище вагітної _____________________________________ 
ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ 	
Дата, час  	Стан 	Примітка 	

  	  	  	

  	  	  	

  	  	  	

стор. 4 ф. N 096/о 
Дата, час 	Стан 	Примітка 	

  	  	  	

  	  	  	

  	  	  	

                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                             стор. 5 ф. N 096/о  	
                                                                                                
                                                                                                Вкладний листок N 2  
                                                                                                до історії пологів N ___________________________________ 
                                                                                                породіллі ___________________________________________ 
ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ 	
Дата 	Загальний стан 	Стан молочних залоз 	Висота дна матки 	Лохії 	Функція 	Призначення 	
					сечового міхура 	кишеч-
ника 		

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

стор. 6 ф. N 096/о 
ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ 
Дата 	Загальний стан 	Стан молочних залоз 	Висота дна матки 	Лохії 	Функція 	Призначення 	
					сечового міхура 	кишеч-
ника 		

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

стор. 7 ф. N 096/о 
Числа місяця 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
День перебування 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
n 	t 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	Р 	В 	

120	
41°	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 
110	
 
40°	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 
100	
 
39°	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

		  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

90	
 
38°	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

		  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

80	
 
37°	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

		  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

70	
 
36°	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

		  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

60	
 
35°	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

		  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Стан при виписці, переведенні _____________________________________________________________________________ 
Виданий листок непрацездатності N ______________ з ________________________ по _____________________ 19_____ р. 
Новонароджений _________ виписаний _______________________ 19_____ р. помер ______________________ 19_____ р.
                                    стать                                                   дата                                                                     дата 	
Мертвонароджений (підкреслити) ____________ годин ______ хвилин ______________________________________________ 
Переведений куди і коли _____________________________________________________________________________________  
Палатний ординатор ________________________________________ Зав. відділенням ________________________________ 
                                                                     підпис                                                                                                 підпис 	
Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

КАРТА РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО N _____ 
	
 	матері 	батька 	дитини 	 	
Група крові 	 	 	 		
Резус-приналежність 	 	 	 		
Прізвище, ім'я, по батькові матері __________________________________________________________________________ 
________________________________________________________ Вік _______________________________________ років 
Національність ___________________________________ Професія ______________________________________________ 
Шлюб зареєстрований: так, ні (підкреслити) 
Постійне місце проживання _______________________________________________________________________________ 	
 	число 	місяць 	рік 	годи-
ни 	хви-
лини 	        Журнал прийому _________________________ 
        Палата дитини N _________________________ 
        Ліжко дитини N __________________________ 
        Палата матері N __________________________ 
        Ліжко матері N ___________________________ 
        Дитина переведена в палату ________________ 
        ліжко N _________________________________ 
        Дата переводу ___________________________ 	
Народився 	 	 	 	 	 		
Поступив 	 	 	 	 	 		
Виписаний 	 	 	 	 	 		
Помер 	 	 	 	 	 		
Переведений 	 	 	 	 	 		
Куди 	 	 	 	 	 		
Спадковість з боку матері _________________________________________________________________________________
__________________________________ батька _______________________________________________________________ 
Гінекологічний і акушерський анамнез 
Яка вагітність (за N) ________________________________ Які пологи (за N) ______________________________________ 
Захворювання, ускладнення під час вагітності ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
Пологи: тривалість І періоду _________________________ II періоду ____________________________________________ 
особливості перебігу, операції _____________________________________________________________________________ 
Безводний проміжок _____________________________________________________________________________________ 
характеристика навколоплідних вод ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 	

стор. 2 ф. N 097/о 
Стать 	Народився живим/
мертвим 	Доношений/
недоношений 	Маса (вага) 	Зріст 	Окружність 	Асфіксія 	
					голови 	грудної клітки 	тривалість 	заходи оживлення 	

 	 

 	 

Оцінка стану новонародженого по шкалі Апгар 
	
Час після народження 	Серцебиття 	Дихання 	Колір шкіри 	Тонус м'язів 	Рефлекси 	Оцінка в балах 	

Вади розвитку __________________________________________________________________________________________ 
Пологові травми ________________________________________________________________________________________ 
Профілактика гонобленореї (назва медикаменту, години) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Чергова акушерка __________________________ Черговий лікар _______________________________________________ 
Дитина переведена у відділення новонароджених ____________________________________________________________
                                                                                                                                         (дата переведення)         
___________________ 19______ року _______________ годин __________ хвилин 
Стан дитини при переведенні із пологового залу _____________________________________________________________
___________________________ колір шкірних покровів, характер крику ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
Дитину здала акушерка _______________________________________________. Прийняла і провела обробку медсестра
______________________________________________________________________________________________________ 
Діагноз попередній _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Діагноз заключний _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

стор. 3 ф. N 097/о 

Перший огляд дитини в палаті (відділенні) новонароджених дітей 
"___" __________ 19__ року                                                                                    ____________ годин _____________ хвилин 
             (дата огляду) 
Загальний стан (положення дитини, характер крику, тремор, м'язовий тонус)
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Шкіряні покрови ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Видимі слизові _________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Пуповинний залишок ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Голівка (шви, тім'ячки, пологові пухлини) __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Форма грудної клітки ____________________________________________________________________________________ 
Дихання. Стан легенів. Оцінка по шкалі Сільвермана при дихальній недостатності
_______________________________________________________________________________________________________ 
Серце (границя, наявність шумів, характер ритму) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________ Пульс _____________________________ 
Нервова система ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Органи черевної порожнини ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Відходження меконію ___________________________________________________________________________________ 
Сечовиділення _________________________________________________________________________________________ 
Зовнішні статеві органи _________________________________________________________________________________ 
Наявність анусу _________________________________________ Стан кульшових суглобів ________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Висновки і попередній діагноз ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Призначення і їх обгрунтування ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 	

стор. 4 ф. N 097/о 
Дані нагляду медичної сестри за новонародженим 	
Дата 	День життя 	Температура 	Маса (вага) 	Зміна стану 	активність        смокального рефлексу 	характер         випорожнення 	сечовиділення 	час відпадання пуповини 	стан пупо-
винної ранки 	Підпис 	
				наявність  нападів асфіксії 	Слизова 	шкіряних покровів 							
					очей 	ротової порож-
нини 								
______ 	 
1 	Р 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 		В 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 	 
2 	Р 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 		В 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 	 
3 	Р 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 		В 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 	 
4 	Р 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 		В 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 	 
5 	Р 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 		В 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 	 
6 	Р 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 		В 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 	 
7 	Р 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
______ 		В 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Протитуберкульозна вакцинація 	
Дата 	День життя 	Доза 	N серії вакцини 	Термін придатності 	Реакція на щеплення 	Підпис 	

  	  	  	  	  	  	  	

Вакцинація не проводилася (вказати причину)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________	

стор. 5 ф. N 097/о 
                                                                                        
                                                                                        Вкладний листок до карти розвитку  
                                                                                        новонародженого N _____________  
                                                                                        Прізвище, ім'я, по батькові матері
                                                                                        ____________________________________________________________  
ВИГОДОВУВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО 
(облік у грамах) 
Вид догодовування _______________________________________________________________________________________ 	
Години годування 	День життя 	
	1 	2 	3 	4 	5 	
	грудне 	догодо-вування 	грудне 	догодо-вування	грудне 	догодо-вування	грудне 	догодо-вування	грудне 	догодо-вування	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Всього 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  	
Години годування 	День життя 	
	6 	7 	8 	9 	10 	
	грудне 	догодо-вування 	грудне 	догодо-вування	грудне 	догодо-вування	грудне 	догодо-вування	грудне 	догодо-вування	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
В ____ годин 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
Всього 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

стор. 6 ф. N 097/о 
ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ-НЕОНАТОЛОГА 	
Дата 	День життя дитини 	Дані огляду, обстеження 	Призначення 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

стор. 7 ф. N 097/о 
ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ-НЕОНАТОЛОГА 	
Дата 	День життя дитини 	Дані огляду, обстеження 	Призначення 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

Епікриз ________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Стан дитини при виписці (переведенні) _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Рекомендації дільничному лікарю-педіатру _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
Дата 
______________Передала дитину _______________________________________    (підпис  медичної сестри)
                                                                                                                                                                                          (розбірливо) 
______________ Прийняла дитину ____________________________________________        (підпис дільничної медичної 
                                                                                                                                                                   сестри, фельдшера) 
                                                                                                                                                                         (розбірливо)  
Довідку про народження дитини одержала __________________________________________________________________
                                                                                                                                                          (підпис матері) 
"___" ____________ 19__ року 

Дитяча поліклініка N _______________________ про виписку дитини повідомлена. 

Телефонограму передала _____________________________________ прийняла ___________________________________

                                                                         (прізвище)                                                                           (прізвище) 	

(  форма N 102/о "Журнал відділення (палати) для новонароджених” втратила чинність
на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 ( z0221-06 ) від 13.02.2006 )

Код форми за ЗКУД   |__|__|__|__|__|__|__|
Код закладу за ЗКПО |__|__|__|__|__|__|__| 	
Міністерство охорони здоров'я України	  	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
  
Затверджена наказом МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| 	
Найменування закладу			

ЖУРНАЛ ВІДДІЛЕННЯ (ПАЛАТИ) ДЛЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ 
Почато ___ ____________ 19__ року                                                                        Закінчено ___ ____________ 19__ року 	

  

  

  
  	
Журнал ведеться в фізіологічному і окремо в обсерваційному відділеннях новонароджених, а також у відділенні інтенсивної терапії новонароджених і недоношених дітей медичною сестрою під наглядом зав. відділом лікаря-педіатра (неонатолога) 	

  

 N п/п 	N історії пологів і карти розвитку новонароджених 	Звідки дитина поступила у відділення,  дата надходження 	Час надходження (годин, хвилин) 	Прізвище, ім'я, по батькові матері 	Дата народження (число, місяць, рік, год., хвил.) 	При народженні 	
						Стать	Маса	Ріст	Оцінка по Апгару	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 
Дитина доношена/
недоношена	Перебіг періоду новонародження 
клінічний діагноз для дітей, які народились хворими	Проти-тубер-
кульозна вакцинація (так, ні)	Результат 	При виписці (переводі)	Відмітка про повідомлення дитячої п-ки про виписку дитини (так, ні)	Примітка (при переводі в інші заклади, другі відділення - показання)	
			виписаний, переведений (куди), помер, вказати дату	Стан (загальний),
стан пуповинного залишку і др.	Маса (вага) дитини			
11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	

lKС–