Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                           N 	
Найменування закладу 			
1. _________________________________________________________
                                                                  (А. Р. Крим, область) 
2. _________________________________________________________
                                                                 (місто, район) 
3. _________________________________________________________
                                      (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
4.                                      АКТ N ______ ОГЛЯДУ МСЕК 
по визначенню медичних показань
для забезпечення інвалідів автомобілями 
         місце
           для
     фотокартки 	
5. Дата огляду
                                (число, місяць, рік) 	

6. _________________________________________________________
                                                           (прізвище, ім'я, по батькові) 
7. Дата народження 
                                              (число, місяць, рік) 
8. Адреса ___________________________________________________
9. Група інвалідності __________________________________________
10. Причина інвалідності ______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
11. Огляд ____________________________________________________	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

стор. 2 ф. N 156/о 
12. Результати експертного обслідування
  	Терапевт 	Хірург 	

стор. 3 ф. N 156/о 
Окуліст 	Отоларинголог 	Психіатр 	Невропатолог 	

  

  

  

  	 	 	 	

____________ 
* Додати довідку про стан здоров'я із психоневрологічного диспансеру. 
стор. 4 ф. N 156/о 
13. Результати додаткових досліджень ____________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
14. Примітка __________________________________________________
_____________________________________________________________ 
15. Основний діагноз __________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
16. Експертне рішення 
16.1 Є медичні показання на забезпечення ________________________
____________________________________________________________,
                                                            (вид автомобіля) 
передбачені пунктом ________ Переліку медичних показань
на право одержання інвалідом автомобіля ________________________,
затвердженого Міністерством охорони здоров'я України 
16.2 Придатний до керування ___________________________________
                                                                                        (вид, модифікація автомобіля)
_____________________________________________________________ 
16.3 Є медичні протипоказання до керування ______________________
_____________________________________________________________
                                                     (вид, модифікація автомобіля) 
згідно з пунктом ________ Переліку захворювань і вад, при яких
інвалід не може бути допущений до керування автомобілем,
затвердженого Міністерством охорони здоров'я України. 
17. Переогляд ________________________________________________ 
М. П. 
        Голова МСЕК ______________________ (                              ) 
        Члени  _____________________________ (                              )
                    ______________________________ (                              )
                    ______________________________ (                              ) 	

Інструкція
про порядок заповнення Акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями 
Акт огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями складається на кожного інваліда, який проходить огляд МСЕК. 
На бланку повинна бути приклеєна фотографія оглянутого (3 х 4). 
Пункт 4 "Номер акта" відповідає реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік. 
В пункті 9 "Група інвалідності" зазначається серія і номер справки МСЕК, дата її видачі. 
В пункті 10 "Огляд" вказати первинний чи повторний огляд. 
В пункті 14 "Примітка" вказуються дані про направлення на додаткове обстеження, консультацію та ін. 
В пункті 16.1, у випадку відсутності медичних показань на забезпечення автомобілями, ставиться запис "немає". 
В пункті 17 "Переогляд" зазначається строк переогляду у випадку необхідності динамічного спостереження. 
Відповідальність за правильність заповнення акта несе голова МСЕК. 
 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                             N 	
Найменування закладу 			
____________________________________________________________
                                                    (А. Р. Крим, область, місто, район) 
____________________________________________________________
                                 (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
ВИПИСКА 
із акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для
забезпечення інвалідів автомобілями 
(надсилається в управління праці і соціального захисту населення) 
____________________________________________________________
                                                          (прізвище, ім'я, по батькові) 
____________________________________________________________
                                                                        (адреса) 
Дата народження                                      Дата огляду 
                                        (число, місяць, рік)                                       (число, місяць, рік) 
Група інвалідності ____________________________________________
Причина інвалідності _________________________________________
Основний діагноз ____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
                                               ЛІНІЯ ВІДРІЗУ 
Міністерство охорони здоров'я України 
________________________________________
                                                   (А. Р. Крим, область, місто, район) 
____________________________________________________________
                                    (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
ДОВІДКА N
до акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями 
(для подання до держадміністрації) 
  
          Місце для
         фотокартки 	
___________________________________
(прізвище,
___________________________________
ім'я, по батькові)
___________________________________
(група інвалідності) 	

                                                                Дата огляду 
                                                                                                                (число, місяць, рік) 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

Стор. 2 ф. N 156-1/о 
ВИСНОВОК 
Є медичні показання для забезпечення __________________________
___________________________________________________________, 
передбачені пунктом ______________ Переліку медичних показань на одержання інвалідами автомобіля, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України
____________________________________________________________ 
Придатний до керування ______________________________________
                                                                                            (модифікація автомобіля) 
Є медичні протипоказання до керування _________________________ 
згідно із ст. _______ розділу ________ Переліку медичних протипоказань, що перешкоджають допуску до управління автомобілем, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України 
Переогляд ___________________________________________________ 
ПІДСТАВА: акт N ________ огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення автомобілем 
Дата
            (число, місяць, рік) 
М. П.                 Голова МСЕК _________________________________
____________________________________________________________
                                                         ЛІНІЯ ВІДРІЗУ 
ВИСНОВОК 
Придатний до керування ______________________________________
____________________________________________________________ 
Переогляд ___________________________________________________ 
Підстава: акт N ____________ огляду у МСЕК по визначенню медичних
показань для забезпечення автомобілем 
Дата 
          (число, місяць, рік) 
М. П.                        Голова МСЕК ______________________________ 

Інструкція
про порядок заповнення Виписки із акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями та Довідки до акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями 
Даний документ є бланком суворого обліку. При одержанні, зберіганні та використанні бланків Виписки із акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями та Довідки до акта огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку. 
Цей бланк призначений для внесення рішення МСЕК про потребу забезпечення автомобілями і можливості допущення інвалідів до управління ними. 
Всі реквізити заповнюються відповідно до записів аналогічних реквізитів в Акті огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями. 
Бланк заповнюється головою медико-соціальної експертної комісії, що проводить попередній, періодичний або позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу. 
Цей документ підписує голова МСЕК. 
 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                           N 	
Найменування закладу 			
ДОВІДКА
про результати огляду на встановлення медичних показань
для забезпечення інваліда автомобілем 
Видана гр. ___________________________________________________________________________
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата народження                                                                                                   інвалід _________ групи
                                      (число, місяць, рік) 
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (категорія інвалідності) 
Домашня адреса ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
в тому, що він (вона)                                     оглядався(лась)
                                                           (дата огляду) 
_____________________________________________________________________________________
                                                              (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
        За результатами огляду не встановлені медичні показання для
забезпечення автомобілем. 
М. П.                                                                                          Голова МСЕК ______________________ 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

Примітка. 	Довідка видається громадянам, для яких, за результатами огляду МСЕК, не встановлені медичні показання для забезпечення автомобілем. 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                          N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ 
обліку протоколів засідань МСЕК
по автотранспорту 
Почато "____" ___________ 20___ р.                                            Закінчено "____" _________ 20___ р. 	

  

  

  
  
Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                   (кількість вказується прописом) 
М. П.                             Голова МСЕК _________________
                                                                                                     (підпис) 	

   	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (96 ст.) 	

стор. 2 ф. N 156-3/о 
ПРОТОКОЛ
засідання МСЕК від "___" _____________ 20__ року 	
N 
п/п 	Прізвище, ім'я, по батькові 	Рік народ-
ження 	Домашня адреса 	Група інвалід-
ності 	Категорія інвалід-
ності 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	

 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 156-3/о 
КОЛ N ____________ 	
Засідання розпочато _____ год. ____ хв. Закінчено в ____ год. ____ хв. 	
ДІАГНОЗ
(основний і супутній) 	Медичні
протипоказання 	Висновки комісії з
посиланням на пункт
інструкції 	Примітка 	
7 	8 	9 	10 	

  	  	  	  	

  	  	  	  	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                         N 	
Найменування закладу 			
1. __________________________________________________________
                                                                   (А. Р. Крим, область) 
2. __________________________________________________________
                                                                    (місто, район) 
3. __________________________________________________________
                                    (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
4.                           АКТ N __________ ОГЛЯДУ МСЕК 
5. _________________ 6. ___________________ 7. _________________
        (початок експертизи)                       (дата огляду)                     (закінчення експертизи) 
8. __________________________________________________________
                                                      (Прізвище, ім'я, по батькові) 
9. _____________________________ 10. _________________________
                        (дата народження)                                                           (стать) 
11. _________________________________________________________
                                                                     (адреса) 
12. _________________________________________________________
                                                       (житлово-побутові умови) 
13. _________________________________________________________
                                                             (склад сім'ї) 
14. _________________________________________________________
                                                                      (огляд) 
15. _________________________________________________________
                                                                (мета огляду) 
16. __________________________ 17. ____________________________
                     (соціальна категорія)                                                       (освіта) 
18. __________________________19. ____________________________
                         (основна професія)                                                   (ким працює) 
20. __________________________ 21. ____________________________
                (середньомісячна зарплата)                                        (розмір пенсії) 
22. _________________________________________________________
                                                               (місце роботи) 
23. _________________________________________________________
                                                   (міністерство, відомство) 
24. _________________________________________________________
                                           (переміщення від дому до місця роботи) 
25. _________________________________________________________
                                                         (характер і умови праці) 
26. _________________________________________________________
                                                       (як справляється з роботою) 
27. _________________________________________________________
                                                          (трудова спрямованість) 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

стор. 2 ф. N 157/о 
28. Результати експертного обслідування 
28.1. Скарги
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
28.2. Медико-соціальний анамнез
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
28.3. Тривалість тимчасової непрацездатності ______________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
28.4. Оцінка працевлаштування _________________________________
_____________________________________________________________
28.5. Виконання рекомендацій по відновленню здоров'я та
працездатності ________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________	

стор. 3 ф. N 157/о 
28.6. Дані об'єктивного обслідування у МСЕК 
28.6.1. Дані
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
28.6.2. Дані
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________  	

стор. 4 ф. N 157/о 
28.6.3. Дані ___________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
28.6.4. Дані лікарів інших спеціальностей __________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________  	

стор. 5 ф. N 157/о 
28.6.5. Результати додаткових обслідувань
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
28.6.5. Додаткові дані
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
29. Діагноз ___________________________________________________ 
29.1. Основний діагноз
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
29.2. Супутній діагноз
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 	

стор. 6 ф. N 157/о 
30. Експертне рішення: 
30.1. Висновок про умови і характер праці ________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
30.2. Рекомендації по соціально-трудовій реабілітації
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
30.3. Рекомендації по медичній реабілітації ________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
30.4. Група інвалідності ________________________________________
                                                                                           (прописом) 
30.5. Причина інвалідності ______________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
30.6. Інвалідність встановлена на строк
        до 1 _______________________________ 
30.7. Дата чергового переогляду _________________________________ 
30.8. Час настання інвалідності __________________________________ 
31. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках 
31.1. ________________________________________________________
                                                                           (прописом) 
31.2. За минулий час __________________________________________ 	

стор. 7 ф. N 157/о 
32. Потреба у додаткових видах допомоги _________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
33. Документи, що є підставою для винесення експертного
рішення ______________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
34. Обґрунтування експертного діагнозу
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
35. Обґрунтованість направлення на МСЕК 
36. Довідка сер. _________ N __________ 
Голова МСЕК ____________________ (                    ) 
Члени ___________________________ (                    )
___________________________ (                    )
___________________________ (                    )
___________________________ (                    ) 
М. П. 	

стор. 8 ф. N 157/о 
37. Зауваження та пропозиції обласної (центральної міської) МСЕК по результатах перевірки правильності вирішення і оформлення акта огляду районної, міжрайонної, міської медико-соціальної експертної комісії 	
Дата 	Зауваження, пропозиції 	Підпис 	

  

  

   

  

Інструкція
про порядок заповнення Акта огляду МСЕК 
Акт огляду МСЕК (далі - Акт) призначений для запису основних медичних даних і соціальних факторів, необхідних для винесення експертного рішення та його обґрунтування. В Акті вказуються умови і характер праці, які рекомендуються інвалідам, та інші заходи, які сприяють відновленню їх працездатності. 
Акт складається на кожного хворого, який оглядається у МСЕК. 
Усі пункти акта заповнюються розбірливо. 
Прізвище, ім'я, по батькові записуються повністю згідно з паспортними даними. 
Пункт 3 "Вид, профіль МСЕК". Вид МСЕК: Кримська республіканська, обласна, центральна міська, міська, міжрайонна, районна; профіль МСЕК: загальний, спеціалізований: для огляду хворих на туберкульоз, психічні розлади, захворювання і дефекти органу зору, серцево-судинні захворювання та інші. 
Пункт 4 "Номер документа" (проставляється арабськими цифрами) відповідає реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік. 
В пункті 5 "Дата початку експертизи" вказується дата надходження у МСЕК "Направлення на МСЕК" (форма N 088/о) з лікувально-профілактичних закладів. 
В пункті 7 "Дата закінчення експертизи" зазначається дата прийняття рішення МСЕК. 
В пункті 25 "Характер та умови праці" вказується найбільш переважаючий виробничий фактор, ступінь вираженості фізичної або нервово-психологічної напруги, робоча поза, темп роботи, контакти з токсичними речовинами, температура, вологість, перебування в гучному, пильному, жаркому приміщенні, нічні зміни, командировки, роз'їзди та інші. 
В пункті 30.1 "Висновок про умови та характер праці" зазначаються показані та протипоказані умови праці, а також орієнтовні види праці, робіт чи професії, які доступні інваліду за станом здоров'я. 
В пункті 30.2 "Рекомендації з соціально-трудової реабілітації" зазначається потреба інваліда в навчанні, перекваліфікації, перенавчанні, забезпеченні засобами пересування, інших видах, направлених на відновлення працездатності інваліда. 
В пункті 30.3 "Рекомендації з медичної реабілітації" зазначається потреба інваліда в направленні на відновне санаторно-курортне лікування та ін. Ці заходи повинні бути занесені у відривний талон "Направлення на МСЕК" (форма N 088/о). 
В пункті 30.4 "Група інвалідності" призначена група вказується прописом, а для осіб, не визнаних інвалідами, ставиться запис "не встановлено". 
В пункті 33 "Документи, які були підставою для винесення експертного рішення" перераховуються всі документи, які стали основою для прийняття рішення МСЕК, вказується назва установи, яка видала документ, дата і номер кожного документа, коротко викладається зміст тієї частини документа, яка стала основою для прийняття рішення про причину, час настання інвалідності, ступінь втрати працездатності і т. ін. 
В пункті 34 "Стисле обґрунтування експертного рішення" зазначається обґрунтування прийнятого рішення про групу, причину, час настання інвалідності, ступінь втрати професійної працездатності, потреба в додаткових видах допомоги, в необхідних випадках, посилаючись на відповідний пункт нормативного документа. 
В пункті 35 "Обґрунтованість направлення на МСЕК" вказується: обґрунтовано чи необґрунтовано направлено громадянина на МСЕК. 
Пункт 37 заповнюється обласною (центральною міською) МСЕК за результатами перевірок. 
Всі виправлення, доповнення, зміни, внесені в Акт повинні бути обумовлені, підписані головою, членами комісії і завірені печаткою МСЕК. 
Термін зберігання Акта - 50 років. 
 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	БЛАНК СУВОРОГО ОБЛІКУ
Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                  N 	
Найменування закладу 			
_____________________________________________________________ 
                                        (А. Р. Крим, область, район)  
 
_________________________________________
                                 (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
ВИПИСКА ІЗ АКТА ОГЛЯДУ МСЕК 
До довідки  Сер.                                          N __________________
       (надсилається за місцем призначення пенсії чи знаходження пенсійної справи) 
___________________________________
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата народження                              Адреса _______________________
                                      (число, місяць, рік) 
_____________________________________________________________
Дата огляду                                    Огляд ___________________________
                         (число, місяць, рік)                                         (первинний, повторний) 
Група інвалідності _____________________________
                                                                     (прописом) 
Причина інвалідності __________________________________________
Інвалідність встановлена на строк до 1 ____________ 20___ р. 
Дата чергового переогляду
                                                               (число, місяць, рік) 
__________________________________
                                            ЛІНІЯ ВІДРІЗУ 
Висновки медико-соціальних (експертних) комісій про умови і характер праці інвалідів є обов'язковими для адміністрації підприємств, установ і організацій. 
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ 
___________________________________
                                                  (А. Р. Крим, область, район) 
___________________________________
                                  (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
ДОВІДКА
(видається інваліду) 
Серія                                                                  N ____________________ 
_____________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата народження                                 Дата огляду
                                       (число, місяць, рік)                                     (число, місяць, рік) 
Огляд _______________________________________________________ 
Група інвалідності ____________________________________________
                                                                                     (прописом) 
Причина інвалідності _________________________________________ 
Інвалідність встановлена на строк до 1 ______________ 20__ р. 
Дата чергового переогляду  
                                                                       (число, місяць, рік) 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

стор. 2 ф. N 157-1/о 
Діагноз МСЕК ________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
Висновок про умови та характер праці 
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
Рекомендовані заходи по відновленню працездатності
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
Підстава: акт N __________________ огляд МСЕК __________________
Дата 
          (число, місяць, рік) 
                   Голова МСЕК _________________ (________________) 
__________________________________
                                                  лінія відрізу 
Висновок про умови та характер праці 
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
Рекомендовані заходи по відновленню працездатності
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
Підстава: акт N _________________ огляд МСЕК ___________________
Дата 
            (число, місяць, рік) 
М. П. 
Голова МСЕК _____________ (_____________________) 	

Інструкція
про порядок заповнення Виписки із акта огляду МСЕК,
Довідки до акта огляду МСЕК 
1. Цей документ є бланком суворого обліку. При одержанні, зберіганні та використанні цих бланків потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку. 
2. Бланк призначений для внесення рішення МСЕК про встановлення групи, причини і строку інвалідності. 
3. Всі реквізити даного бланка заповнюються відповідно до запису аналогічних реквізитів (акта огляду МСЕК). 
4. Бланк підписується головою МСЕК (підпис розшифровується) і засвідчується печаткою МСЕК. 
5. Відповідальність за правильність заповнення несе голова МСЕК. 
6. Тривалість зберігання - 50 років. 
 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                 N 	
Найменування закладу 			
ВИСНОВОК
ПРО ЧАС НАСТАННЯ ІНВАЛІДНОСТІ 
від "____" ____________ 20__ року 
_____________________________________________________________
                         (вид, профіль, адреса медико-соціальної експертної комісії) 
розглянула медичну документацію 
гр. __________________________________________________________
                                                      (прізвище, ім'я, по батькові) 
з метою визначення у нього часу настання інвалідності. 
     Під час розгляду встановлено слідуюче: ________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
Враховуючи викладене вище, МСЕК вважає, що 
гр. __________________________________________________________
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові) 
за діагнозом: __________________________________________________
_____________________________________________________________ 
з "____"____________ 20__ р. 
визнається інвалідом _______________ групи 
Підтверджуючі документи: 
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
М. П.                                   Голова МСЕК __________________________ 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

Примітка. 	Висновок видається інваліду у разі, якщо час настання інвалідності не співпадає з датою, яка зазначена у Довідці акта огляду МСЕК, чи в інших випадках. Час настання інвалідності має бути підтверджений довідками, про що і зазначається у висновку. 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                          N 	
Найменування закладу 			
Довідка
для направлення інвалідів в будинок-інтернат 
Видана гр. ___________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата народження                                             інвалід __________________________ групи
                                                      (число, місяць, рік)                                                    (вказати прописом) 
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             (категорія інвалідності) 
Домашня адреса ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
в тому, що він (вона) ___________________             оглядався(лась)
                                                          (дата огляду) 
_____________________________________________________________________________________
                                                   (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
За станом здоров'я може знаходитись в будинку-інтернаті для психохроніків
чи загального типу 
М. П.                                                                        Голова МСЕК ______________________________ 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                      N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку довідок МСЕК, виданих інвалідам 
Почато "____" ___________ 20__ р.                                          Закінчено "____" ___________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
                    нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                     (кількість вказується прописом) 
М. П.                            Голова МСЕК _________________
                                                                                                   (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (96 ст.) 	

стор. 2 ф. N 157-4/о 
N  
п/п 	Дата видачі довідки 	Прізвище, ім'я інваліда, який отримав довідку 	Серія і номер довідки 	Номер акта огляду 	Підпис в отриманні довідки 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	 	

Термін зберігання Журналу обліку довідок МСЕК, виданих інвалідам, - 50 років. 
 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                      N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
протоколів засідань МСЕК 
Почато "____" ___________ 20__ р.                                          Закінчено "____" ___________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. 	
На останній сторінці журналу - в правому
нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                 (кількість вказується прописом) 
М. П.                           Голова МСЕК _________________
                                                                                                    (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (96 ст.) 	

стор. 2 ф. N 157-5/о 
ПРОТО 
засідання МСЕК від "___" ___________ 20__ року 	
N 
п/п,
загальний
і кожного
засідання
окремо
(дріб) 	Прізвище, ім'я,
по батькові 	Рік
народже-
ння 	Домашня
адреса 	Професія
до інвалід-
ності 	Ким
працює
тепер 	Група і причина
інвалідності,
встановлені при
попередньому
огляді. Якщо
оглядається
вперше, вказати
"первинно" 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 157-5/о 
КОЛ N ____________ 	
Засідання розпочато _____ год. ____ хв. Закінчено ____ год. ____ хв. 	
РІШЕННЯ МСЕК 	ДІАГНОЗ
(основний і супутній) 	Шифр
по
формі
N 7 	Приміт-
ка 	
група
інвалід-
ності 	причина
інвалід-
ності 	строк
повторно-
го огляду 	трудова
рекомен-
дація 				
8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	

  	  	  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	  	  	

Термін зберігання Журналу протоколів засідань МСЕК - 50 років. 
 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Бланк суворого обліку
Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                              N 	
Найменування закладу 			
Серія_________________                              N ________________ 
__________________________________________________________
                                   (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
ДОВІДКА
про результати визначення ступеня втрати професійної
працездатності у відсотках застрахованого
(видається страховій компанії) 
_____________________________________________________________
                                                    (прізвище, ім'я, по батькові) 
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
                                         ЛІНІЯ ВІДРІЗУ 
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ 
Серія_________________                             N _________________ 
_____________________________________________________________
                               (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
ДОВІДКА
про результати визначення ступеня втрати професійної
працездатності у відсотках застрахованого
(видається застрахованому) 
_____________________________________________________________
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________ 
Дата огляду 
                              (число, місяць, рік) 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

стор. 2 ф. N 158/о 
Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках: 
_____________________________________________________________
                                                          (зазначається прописом) 
у зв'язку з ____________________________________________________ 
від __________________________________________________________ 
Підстава: акт N _____________ огляду МСЕК 
Дата огляду 
                                (число, місяць, рік) 
М. П.                                  Голова МСЕК _________________________ 
__________________________________
                                                                ЛІНІЯ ВІДРІЗУ 
Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках: 
_____________________________________________________________
                                                       (зазначається прописом) 
Підстава: акт N _____________ огляду МСЕК 
Дата 
                  (число, місяць, рік) 
М. П.                                    Голова МСЕК _________________________ 	

Інструкція
про порядок заповнення Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого 
1. Бланк Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку. 
2. Цей бланк призначений для занесення відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії при огляді працівників, що підлягають державному обов'язковому особистому страхуванню, у разі втрати ними працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва), захворювання, що сталися при виконанні службових обов'язків. 
 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Бланк суворого обліку
Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                                 N 	
Найменування закладу 			
_____________________________________________________________
                                           (А. Р. Крим, область, місто, район) 
_____________________________________________________________
                                 (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
ВИПИСКА З АКТА ОГЛЯДУ МСЕК
про результати визначення ступеня втрати професійної
працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах
допомоги
(видається Фонду ССНВ і ПЗ*) 
до довідки серії _________                                N __________________
(направляється підприємству, установі, яка направила робітника чи службовця на огляд до МСЕК) 
_____________________________________________________________
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата огляду                                        Група інвалідності ____________
                             (число, місяць, рік)                                                            (вказати: прописом) 
Огляд :__________________________ (вказати: первинний, повторний) 
__________________________________
---------------------------------------------------ЛІНІЯ ВІДРІЗУ------------------------------------------------ 
__________________________________
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ 
_____________________________________________________________
                                               (А. Р. Крим, область, місто, район) 
_____________________________________________________________
                                   (вид, профіль медико-соціальної комісії) 
ДОВІДКА
про результати визначення ступеня втрати професійної
працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги
(видається оглянутому) 
Серія ______________                                      N ___________________ 
_____________________________________________________________
                                                (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата огляду                                    Група інвалідності: _____________
                                 (число, місяць, рік)                                                     (вказати прописом) 
Огляд: __________________ (вказати прописом: первинний, повторний) 	

____________
*Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України. 
Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

стор. 2 ф. N 158-1/о 
Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках: 
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
                                                        (зазначається прописом) 
у зв'язку з ____________________________________________________
_____________________________________________________________ 
від __________________________________________________________ 
Дата переогляду 
                                         (число, місяць, рік) 
Потреба у додаткових видах допомоги: ___________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
Підстава: акт N ____________ огляду МСЕК 
                                                  Дата огляду 
                                                                                               (число, місяць, рік) 
              М. П. 
Голова МСЕК ______________________ 
_____________________________________________________________ 
Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках: 
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
                                                     (зазначається прописом) 
Дата переогляду 
                                       (число, місяць, рік) 
Потреба у додаткових видах допомоги :___________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
Підстава: акт N ____________ огляду МСЕК 
Дата 
            (число, місяць, рік) 
М. П.                                 Голова МСЕК ______________________ 	

Інструкція
про порядок заповнення Виписки з акта огляду МСЕК про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги та Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги 
1. Бланк Виписки з акта огляду МСЕК про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги та Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку. 
2. Цей бланк призначений для занесення відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії при огляді потерпілого внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання. 
3. Термін зберігання - 50 років. 
  
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                    N 	
Найменування закладу 			
ВИПИСКА 
з акта огляду МСЕК N _____ від "____" ____________ 20__ р. 
За направленням ______________________________________________________________________
                                                                                                                       (ким направлений) 
Від 
           (число, місяць, рік) 
Гр. _________________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові) 
Проходив(ла) огляд в ___________________________________________________________ МСЕК
з метою визначення ступеня втрати професійної працездатності у зв'язку з виробни-
чою травмою, професійним захворюванням від "____" _____________ 20__ року на
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (назва підприємства) 
Акт про нещасний випадок на виробництві N _____ від "____" _____________ 20__ р.
Висновок експертної комісії спеціалізованого медичного закладу про професійний
характер захворювання N _____ від "____" _____________ 20__ р. 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

Діагноз МСЕК: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
МСЕК встановила, що у гр. _____________________________________________________________ 
втрата професійної працездатності складає: ________________________________________________ 
на період з "____" ____________ до "____" ____________ 20__ р. 
Термін переогляду "____" ____________ 20__ р. 
Потреба у додаткових видах допомоги: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
Висновок про умови і характер праці ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
                               Голова МСЕК: 
                               Члени комісії: 	

Примітка. 	Виписка видається за запитом підприємства, установи, організації, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань. 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД 
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                 N 	
Найменування закладу 			
СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН ЕКСПЕРТНОГО ОБСТЕЖЕННЯ N 
____________________________________________________________________ Код:
                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата народження                           Стать: ______________ Медпрацівник:
                                          (число, місяць, рік) 
Адреса ____________________________________ область __________________________________
                                                   (місто, село) 
район ________________________ вул. _______________________ буд. N ________ кв. N _______
Соціальна категорія                                                           професія ____________________________ 
об'єкти управління 
освіта ____________________ працює _____________________ облік 
Направлений (ким): ___________________________________________________________________ 
Діагноз при направленні на МСЕК (шифр по МКХ-10 ________________): 
основний: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
ускладнення: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

стор. 2 ф. N 159/о 
Код МСЕК                               Комісія _______________________________________________________
                                                                                                         (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
          Дата огляду
                                          (число, місяць, рік) 	
Шифр 	Мета огляду 	Випадок 	Попередня
група
інвалідності 	Встановлена
група
інвалідності 	Строк
інвалід-
ності 	
  	  	  	  	  	  	
Місце огляду:
Експертне рішення: __________________________________________________________________
Листок непрацездатності (продовжено, закрито): __________________________________________
Втрата професійної працездатності (%) ____________________
Причина інвалідності ___________                                      Фактор інвалідності ____________
Потребує лікування: ___________                                         Працевлаштований ___________________ 
Рекомендації: 	
1. По працевлаштуванню
2. По профнавчанню
3. По технічних засобах реабілітації 	

Голова МСЕК ___________________________ 	

Інструкція
про порядок заповнення Статистичного талона 
Статистичний талон призначений для комп'ютерної обробки статистичної звітності і заповнюється на всіх хворих, які звернулись на огляд МСЕК. 
Заповнені статистичні талони щомісячно передаються для перевірки лікарю-статистику в слідуючі строки: 
- щомісячно до 1-го числа за минулий місяць; 
- в останній місяць кварталу - в два етапи: 
перша половина документів - до 20-го числа; 
друга - до 5-го числа. 
Лікар-статистик, перевіривши заповнення документів у присутності особи, яка їх здає, передає їх оператору для подальшого занесення в ЕОМ. 
З метою створення банку даних інвалідів у МСЕК статистичні талони заповнюються як на первинних, так і на повторно оглянутих інвалідів. 
Кожному хворому надається особистий код, який складається з коду МСЕК, першої літери прізвища та номера запису в журналі протоколів. 
Статистичний талон використовується багаторазово. Надалі в ньому із загальних даних заповнюються тільки ті, що змінилися, та повністю висновок МСЕК. На консультативних хворих код не проставляється. 
В статистичному талоні проставляються коди, згідно класифікаторів, що додаються. Це дозволяє заносити всю інформацію із статистичного талона в персональну ЕОМ. 
В кожній області в класифікатор вносяться дані, що стосуються назви МСЕК, а також будь-яка інша інформація згідно потреб користувача. 
На першій сторінці бланка заповнюються дані про пацієнта згідно з реквізитами Акта огляду МСЕК, а також проставляється його код. 
"Медпрацівник" - вказати код класифікатора згідно додатка N 12. 
"Соціальна категорія" - код згідно додатка N 2. 
"Об'єкти управління" - код згідно додатка N 3. 
"Працює" - вказати тільки для працюючих інвалідів, в інших випадках - прочерк. 
"Облік" - код згідно додатка N 4. 
"Направлений (ким)" - вказати найменування лікувального закладу, який направив хворого на огляд. 
На зворотній сторінці бланка заповнюється висновок МСЕК в слідуючому порядку: 
"Код МСЕК" - код згідно додатка N 1. 
"Комісія" - вказати вид, профіль медико-соціальної експертної комісії. 
"Дата огляду" - вказати дату занесення запису про огляд в протокол МСЕК. 
"Шифр" - вказується шифр по МКХ-10. 
"Мета огляду" - код згідно додатка N 5. 
"Випадок" - код згідно додатка N 6. 
"Попередня група інвалідності" - група інвалідності, яка була до даного повторного огляду (вказати цифрою). 
"Встановлена група інвалідності" - вказати встановлену групу інвалідності або листок непрацездатності, якщо він продовжений. Якщо група інвалідності не встановлена - ставиться прочерк. 
"Строк інвалідності" - вказати строк, на який встановлена інвалідність (якщо безстроково - б/с). 
"Місце огляду" - код згідно додатка N 7. 
"Листок непрацездатності" - вказати продовжено чи закрито. 
"Втрата професійної працездатності" - вказати відсоток втрати професійної працездатності. 
"Причина інвалідності" - код згідно додатка N 9 (обов'язковий для первинно визнаних інвалідами). 
"Потребує лікування" - код згідно додатка N 11. 
"Працевлаштований" - вказати: працевлаштований інвалід чи ні. 
"Рекомендації" по соціально-трудовій реабілітації - код згідно додатка N 10. 
Статистичний талон підписує голова МСЕК. 
 
Додаток N 1 	

Перелік МСЕК 
Код 	Найменування 	
1 	Республіканська МСЕК 	
2 	Обласна МСЕК 	
3 	Центральна міська МСЕК 	
4 	Міжрайонна МСЕК 	
5 	Кардіологічна МСЕК 	
6 	Фтизіатрична МСЕК 	
7 	Психіатрична МСЕК 	
8 	Онкологічна МСЕК 	
9 	Травматологічна МСЕК 	
10 	Профпатологічна МСЕК 	
11 	Транспортна МСЕК 	
12 	Радіологічна МСЕК 	
13 	Невро-нейрохірургічна МСЕК 	
14 	Невро-офтальмологічна МСЕК 	
15 	Невро-офтальмо-фтизіатрична МСЕК 	
16 	Кардіо-офтальмологічна МСЕК 	
17 	Офтальмо-неврологічна МСЕК 	
18 	Нейро-офтальмологічна МСЕК 	
19 	Офтальмо-травматологічна МСЕК 	

 
Додаток N 2 	

Перелік соціальних категорій 
Код 	Найменування 	
1 	Робітник (включити всі держпідприємства, установи, концерни, акціонерні товариства, малі підприємства); 	
2 	Службовець (включити всі держпідприємства, установи, концерни, акціонерні товариства, малі підприємства); 	
3 	Колгоспник; 	
4 	Фермер, орендатор; 	
5 	Індивідуальна трудова діяльність, приватне підприємництво; 	
6 	Військовослужбовець; 	
7 	Працівник УВС, СБУ, прокуратури, митниці; 	
8 	Учень; 	
9 	Пенсіонер; 	
10 	Не працює; 	
11 	Інвалід праці (загальне захворювання, трудове каліцтво, інвалід з дитинства); 	
12 	Інвалід війни і прирівнені до цієї категорії контингенти 	

 
Додаток N 3 	

Об'єкти державного, господарського, інших видів управління 
Код за СПОДУ 	Назва об'єктів державного, господарського та інших видів управління 	

1064 	Міністерство аграрної політики України 	
1074 	Міністерство екології та природних ресурсів України 	
1084 	Міністерство освіти і науки України 	
1094 	Міністерство палива та енергетики України 	
1104 	Державний комітет інформаційної політики, телебачення та радіомовлення України 	
1114 	Державний комітет молодіжної політики, спорту і туризму України 	
1124 	Держдепартамент нафтогазпром 	
1944 	Держкомзв'язку та інформатизації 	
3684 	Корпорація "Укртрансбуд" 	
3704 	Корпорація "Укрмонтажспецбуд" 	
4084 	Міноборони 	
4134 	Міністерство з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи 	
4754 	Орендні комерційні підприємства і організації орендарів (створені на базі держпідприємств) 	
5054 - 5144 	Державні, акціонерні та комерційні банки 	
6024 	Акціонерні товариства закритого типу (створені на базі держпідприємств) 	
6444 	Селянські (фермерські) господарства 	
6544 	Держкомітет промислової політики 	
6854 	Укрцемент 	
6894 	Держмитслужба 	
7014 	Укрміоцевпром 	
7064 	Держкомлісгосп 	
7074 	Мінпраці і соц. політики 	
8084 	Держкомбуд 	
7154 	Корпорація "Укрбудматеріали" 	
7184 	МОЗ України 	
7204 	Укрсоюзсервіс 	
7214 	Мінтранспорту 	
7284 	Мінфінансів 	
7294 	Мінюстиції 	
7314 	Державна податкова адміністрація 	
7724 	Підприємства з державною часткою власності 	
7734 	Кооперативи України 	
7744 	Колективні підприємства, засновані на власності трудового колективу 	
7774 	Підприємства України, засновані фізичними особами 	
8094 	Держкомітет по водному господарству 	
8164 	Корпорація "Украгропромбуд" 	
8184 	Мінекономіки 	
8354 	Мін. внутрішніх справ 	
8744 	Держдепартамент тракторного і сільськогосподарського машинобудування 	
70924 	Корпорація "Укрметротунельбуд" 	
  	Інші об'єкти державного, господарського та інших видів управління 	

 
Додаток N 4 	

Спеціальний облік 
Код 	Найменування 	
1 	Афганці; 	
2 	Ліквідатори наслідків ЧАЕС; 	
3 	Евакуйовані із зони ЧАЕС (30 км зона); 	
4 	Проживаючі і які проживали в зоні ЧАЕС (переселенці); 	
5 	Інвалід ВВв; 	
6 	Учасник ВВв 	

 
Додаток N 5 	

Мета огляду 
Код 	Найменування 	
1 	Встановлення групи інвалідності; 	
2 	Встановлення групи після продовження листка непрацездатності; 	
3 	Зміна причини інвалідності; 	
4 	Визначення відсотків втрати працездатності; 	
5 	Продовження листка непрацездатності; 	
6 	Оскарження винесених рішень (для обласних МСЕК); 	
7 	Контроль винесених рішень (для обласних МСЕК); 	
8 	Очні консультації; 	
9 	Визначення часу настання інвалідності; 	
10 	Визначення показань для забезпечення автомобілем; 	
11 	Визначення потреби в додаткових видах допомоги, пільгах; 	
12 	Встановлення зв'язку причини смерті з інвалідністю; 	
13 	Переогляд на зміну групи інвалідності; 	
14 	Визначення показань для направлення в будинок-інтернат; 	
15 	Визначення технічних засобів протезування; 	
16 	Інші 	

 
Додаток N 6 	

Випадок огляду 
Код 	Найменування 	
1 	Первинний 	
2 	Повторний 	

 
Додаток N 7 	

Місце огляду 
Код 	Найменування 	
1 	МСЕК 	
2 	Виїзд 	
3 	Стаціонар 	
4 	Вдома 	

 
Додаток N 8 	

Причина інвалідності 
Код 	Найменування 	
1 	Загальне захворювання 	
2 	Трудове каліцтво 	
3 	Професійне захворювання 	
4 	Інвалідність з дитинства 	
5 	Інвалідність з дитинства (поранення, контузії, каліцтво), пов'язана з бойовими діями в ВВв 	
6 	Загальне захворювання, пов'язане з перебуванням у зоні ЧАЕС (евакуйовані або особи, які самостійно залишили зону радіоактивного забруднення) 	
7 	Професійне захворювання, пов'язане з виконанням робіт по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС 	
8 	Загальне захворювання, пов'язане з виконанням робіт по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС 	
9 	Каліцтво (захворювання), отримане під час виконання службових обов'язків по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС 	
10 	Захворювання, пов'язане з дією іонізуючого випромінювання та інших шкідливих факторів аварії на ЧАЕС (для осіб, проживаючих або які проживали на території радіоактивного забруднення) 	
11 	Захворювання, пов'язане з наслідками аварії на ЧАЕС, під час проходження військової служби 	
12 	Захворювання, пов'язане з виконанням обов'язків військової служби при ліквідації аварії на ядерному об'єкті (Челябінськ, Семипалатинськ) 	
13 	Захворювання, пов'язане з дією іонізуючого випромінювання при інших ядерних випробуваннях 	
14 	Загальне захворювання, не пов'язане з дією шкідливих факторів аварії на ЧАЕС 	
15 	Захворювання (травма), пов'язана з репресією 	
16 	Поранення (контузії, каліцтво), отримане при захисті Вітчизни 	
17 	Поранення (контузії, каліцтво), отримане при виконанні обов'язків військової служби 	
18 	Поранення (контузії, каліцтво), отримане під час проходження військової служби 	
19 	Захворювання, отримане під час проходження військової служби 	
20 	Захворювання, отримане при виконанні обов'язків військової служби 	
21 	Захворювання, пов'язане з перебуванням на фронті 	
22 	Поранення (контузії, каліцтво), отримане при виконанні службових обов'язків 	
23 	Поранення, захворювання, пов'язані з виконанням обов'язків військової служби при виконанні інтернаціонального обов'язку (ДРА та ін.) 	
24 	Захворювання внаслідок поранення в період бойових дій у ВВв і після війни 	

 
Додаток N 9 	

Фактори інвалідності 
Код 	Найменування 	
  	Медико-біологічні фактори 	
1 	Вроджене захворювання і вади розвитку, які перешкоджають або обмежують участь в суспільно-корисній праці 	
2 	Тяжке захворювання і пошкодження, які приводять до стійкої втрати працездатності 	
3 	Розвиток тяжких функціональних порушень, які перешкоджають виконанню професійних обов'язків (зниження професійності) 	
4 	Значна тривалість активної фази або часті рецидиви хронічного захворювання 	
  	Соціально-економічні фактори 	
5 	Несприятливі фактори виробничого середовище, внаслідок якого з'явилось захворювання (профзахворювання) 	
6 	В місцевих умовах немає роботи, яку рекомендує МСЕК (без втрати або значного пониження рівня кваліфікації) 	
7 	Неможливість перекваліфікації через низький рівень освіти 	
8 	Відсутність можливостей працевлаштування в зв'язку з дією наказу МОЗ СРСР N 100 	
9 	Соціально-побутові фактори 	
  	Фактори якості медичної і соціально-трудової реабілітації 	
10 	Пізнє виявлення захворювань внаслідок відсутності або поганої якості профоглядів і недостатніх знань по ранній діагностиці та ін. 	
11 	Недоліки консервативного або оперативного лікування в гострій стадії хвороби 	
12 	Недоліки відновного періоду лікування 	
13 	Недоліки віддаленого періоду лікування (недоліки "Д" спостереження) 	
14 	Недоліки у працевлаштуванні 	
15 	Недотримання інструкції по встановленню груп інвалідності 	
16 	Анатомічний дефект 	

 
Додаток N 10 	

Рекомендації по медичній і соціально-трудовій реабілітації інвалідів 
Код 	Найменування 	
  	Рекомендації по працевлаштуванню: 	
02 	У звичайних умовах виробництва з наданням відповідних умов праці 	
03 	У спеціально створених умовах праці на виробництві 	
04 	Вдома 	
  	Рекомендації по профнавчанню інвалідів: 	
06 	В умовах виробництва 	
07 	Спеціалізовані навчальні заклади-інтернати для дітей-інвалідів системи Міністерства праці та соціальної політики України 	
08 	Вищі та професійно-технічні навчальні заклади I - II рівнів акредитації Міносвіти України 	
09 	Вищі навчальні заклади III - IV рівнів акредитації Міністерства освіти України 	
  	Рекомендації по технічних засобах реабілітації: 	
10 	На протезування 	
11 	На отримання крісло-коляски 	
12 	На отримання автомобіля 	

 
Додаток N 11 	

Потребує лікування 
Код 	Найменування 	
0 	Не потребує 	
1 	Стаціонар ЦРЛ 	
2 	Обласні центри 	
3 	НДІ 	
4 	Центри, відділення медичної реабілітації 	
5 	Санітарно-курортне лікування 	
6 	Амбулаторне лікування 	

 
Додаток N 12 	

Медпрацівник 
Код	Найменування 	
1 	Лікар 	
2 	Медсестра (фельдшер) 	
3 	Молодший медичний персонал 	
4 	Адміністративно-господарський службовець 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                              N 	
Найменування закладу 			
СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН N 2 
Акт N ____________________________________________________ (4) 
________________________________________________________ (1, 2)
                          (Автономна Республіка Крим, область, район, місто) 
__________________________________________________________ (3)
                                                                  (вид, профіль) 
__________________________________________________________ (5)
                                                         (дата огляду у МСЕК) 
__________________________________________________________ (6)
                                                (прізвище, ім'я, по батькові) 
__________________________________________________________ (7)
                                                          (дата народження) 
__________________________________________________________ (8)
                                                                    (адреса) 
__________________________________________________________ (9)
                                                      (група інвалідності) 
_________________________________________________________ (10)
                                                    (причина інвалідності) 
_________________________________________________________ (11)
                                                                     (огляд) 
_________________________________________________________ (15)
                                                      (основний діагноз) 
Медичні показання 
на забезпечення ______________________________________________,
                                                                                      (вид транспорту) 
передбачені пунктом _______ Переліку медичних показань на право
одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого
Міністерством охорони здоров'я ____________ 20       року              (16.1)
Придатний до керування __________________________________ (16.2)
                                                                               (вид, модифікація транспорту) 
Медичні протипоказання 
до керування _________________________________________________
                                                                            (вид транспорту) 
Відповідно до пункту ______ Переліку захворювань і вад, при яких інвалід не може бути допущений до керування автомобілем, затвердженого Міністерством охорони здоров'я ______ 20   року  (16.3) 
Голова МСЕК _____________________ (               ) 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

     {   Форма  N  160/о  втратила  чинність  на  підставі  Наказу
          Міністерства охорони здоров'я 
N 623 ( z1197-07 ) від  08.10.2007 }
 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N
Затверджена наказом МОЗ України
                            N 	
Найменування закладу 			
ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОГРАМА
РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДА 
1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________
_____________________________________________________________ 
2. Вік _______ років 3. Освіта ___________________________________ 
4. Професія ___________________________________________________ 
5. Місце роботи _______________________________________________ 
6. Місце проживання __________________________________________ 
Індивідуальна програма реабілітації є обов'язковою для
виконання державними органами, підприємствами (об'єднаннями),
установами і організаціями 
(Закон України "Про основи соціальної захищеності інвалідів в
Україні", ст. 5, абзац 2) 
Експертна діагностика 
7. Клініко-функціональний діагноз _______________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
8. Соціально-середовищна характеристика ________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
9. Професія ___________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

стор. 2 ф. N 160/о 
Експертне заключення: 
10. Втрата здібності (необхідне підкреслити): 
10.1 - до самообслуговування 	
(часткова, повна) 	

10.2 - до пересування 	
(часткова, повна) 	

10.3 - до орієнтації 	
(часткова, повна) 	

10.4 - до спілкування 	
(часткова, повна) 	

10.5 - до контролю за своєю поведінкою 	
(часткова, повна) 	

10.6 - до трудової діяльності 	
(часткова, повна) 	

11. Потреба в проведенні реабілітації: 
11.1 Медична реабілітація: 
11.1.1 Відновна терапія _________________________________________
_____________________________________________________________ 
11.1.2 Реконструктивна хірургія _________________________________
_____________________________________________________________ 
11.1.3 Протезування (вказати топіку і рівень) ______________________
_____________________________________________________________ 
11.2 Соціальна реабілітація: 
11.2.1 Забезпечення допоміжними побутовими технічними засобами 
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
11.2.2 Надання послуг територіальних центрів соціального
забезпечення _________________________________________________
_____________________________________________________________ 
11.2.3 Зміна житлово-побутових умов у відповідності з
особливостями захворювання ___________________________________
_____________________________________________________________ 
11.2.4 Необхідність проживання чи перебування в спеціальних
реабілітаційних установах (зазначити тип установи) ________________
_____________________________________________________________ 

  

стор. 3 ф. N 160/о 
11.2.5 Надання допоміжних чи автономних засобів пересування
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
11.2.6 Навчання користуванню технічними засобами, що
надаються ____________________________________________________
_____________________________________________________________ 
11.2.7 Консультативно-інформаційна і соціально-правова допомога
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
11.2.8 Матеріальна допомога (натуральна або фінансова) ____________
_____________________________________________________________ 
11.2.9 Виховання і загальноосвітнє навчання в спеціалізованих закладах _____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
11.3 Професійна реабілітація: 
11.3.1 Професійна орієнтація (необхідне підкреслити): 
            - професійна консультація 
            - професійна психофізіологічна діагностика 
            - професійний добір 
11.3.2 Професійне навчання (необхідне підкреслити): 
            - на виробництві 
            - в середніх спеціальних учбових закладах спеціалізованого
             профілю 
            - в вищих учбових закладах 
11.3.3 Раціональне працевлаштування:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 	

стор. 4 ф. N 160/о 
Етапний епікриз 
12. Реалізація індивідуальної програми реабілітації: 
      - реалізована в повному обсязі у вказані строки 
      - не реалізована повністю в зазначені строки (вказати щодо
      кожного заходу причину невиконання)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
      - реалізована повністю до "____" _____________ 200__ р. 
13. Ефективність індивідуальної програми реабілітації:
      - клініко-функціональні показники ____________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
      - соціально-побутові показники ______________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
      - професійно-виробничі показники ___________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 
М. П. 	
Голова МСЕК 	
_______________ (________) 	

Представники: ФССНВ і ПЗ* 	
_______________ (________) 
_______________ (________) 	

Управління соц. зах. населення 	
_______________ (________) 
_______________ (________) 	

	

__________________
* Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України. 
Примітка. 	Бланк Індивідуальної програми реабілітації інвалідів заповнюється згідно з методикою її складання, затвердженою Міністром охорони здоров'я від 20.10.92 N 16.01/47.	
 	Індивідуальна програма реабілітації направляється органу праці та соціального захисту населення чи підприємству, установі, організації, де працював (працює) інвалід. 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                               N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку індивідуальних програм реабілітації інвалідів МСЕК 
Почато "____" ___________ 20__ р. Закінчено "____" _________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
                    нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                         (кількість вказується прописом) 
М. П.                           Голова МСЕК _________________
                                                                                                   (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (ст. 96) 	

стор. 2 ф. N 160-1/о 
N 
п/п 	Прізвище, ім'я, по
батькові 	Дата
складання
ІПР 	Направлення ІПР 	Видано
інваліду
(дата) 	Розписка в
отриманні 	
			назва органу,
куди
направлено 	дата 			
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                               N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку отримання і витрат довідок МСЕК 
Почато "____" ___________ 20__ р.                                             Закінчено "____" __________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                  (кількість вказується прописом) 
М. П.                    Голова МСЕК _________________
                                                                                      (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (96 ст.) 	

стор. 2 ф. N 160-2/о 
Отримання 	
Дата отримання
бланків 	Найменування і номер
документа, по якому
отримані бланки 	Серія і номери бланків
(вказується з N ______
по N ______ включно) 	Кількість 	
1 	2 	3 	4 	

  	  	  	  	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

стор. 3 ф. N 160-2/о 
Витрата 	
Дата
списання у
витрати 	Найменування і номер
документа про витрати 	Кількість
витрачених
бланків 	Серія і номери
використаних
бланків з N _____
по N ______
включно 	Залишок 	
5 	6 	7 	8 	9 	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                            N 	
Найменування закладу 			
N _______________________ 
МЕДЕКСПЕРТНА 
СПРАВА 
_________________________________________________________
(прізвище) 
_________________________________________________________
(ім'я та по батькові) 
Адреса _______________________________________________________ 
Динаміка інвалідності 

  

 

стор. 2 ф. N 160-3/о 
Трудова діяльність в хронологічному порядку 	
Дата встановлення інвалідності 	Після встановлення інвалідності 	
Дата 	Ким працював 	Дата 	Ким працював 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

  	  	  	  	

 	 	 	 	

  	  	  	  	

  
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                       N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ КОНТРОЛЮ ВИКОНАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПРОГРАМ РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДІВ 
Почато "_____" ___________________ 20__ р.                                                                         Закінчено "_____" ___________________ 20__ р. 	

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому нижньому
кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
___________________________________ листів
                    (кількість вказується прописом) 
М. П.                                  Голова МСЕК ______________________
                                                                                                                  (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (ст. 96) 	

стор. 2 ф. N 160-4/о 
N 
п/п 	Дата 	Прізвище, ім'я,
по батькові 	Домашня 
адреса,
телефон 	Освіта,
професія 	Група,
причина,
строк
інвалідності 	Діагноз
(коротко) 	Медична реабілітація 	
							Види 	Дати
контролю 	Результати 	
							стац., амб.,
опер., сан.-кур. 	планов. 	проведений 	виконано 	не виконано 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

стор. 3 ф. N 160-4/о 
Соціально-трудова (побутова)
реабілітація 	Професійна реабілітація 	Динаміка інвалідності 	
Види 	Результат 	Згідно
ІПР 	Дати контролю 	Результати 	Роки 	
			Планов. 	проведений 	виконано 	не виконано 	 	 	 	 	 	
13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	20 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                             N 	
Найменування закладу 			
НАПРАВЛЕННЯ 
Видане гр. ___________________________________________________________________________
                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові) 
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                           (домашня адреса) 
Дата народження                                   
                                         (число, місяць, рік) 
1. В лікувально-профілактичні заклади на: 
а) госпіталізацію ___________________________________________________
__________________________________________________________________ 
б) консультацію ____________________________________________________
__________________________________________________________________ 
в) дообслідування __________________________________________________
__________________________________________________________________ 	

2. В інші органи та установи ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
М. П.                                                                    Голова МСЕК ______________________________ 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А5 	

Примітка. 	Бланк "Направлення" призначений для направлення хворого в лікувально-профілактичні заклади та інші органи та установи на консультацію, госпіталізацію, дообстеження з метою уточнення діагнозу, ступеня функціональних порушень, подальшого прогнозу та лікування. 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                            N 	
Найменування закладу 			
________________________________________________________
                                     (А. Р. Крим, область, місто, район) 
________________________________________________________
                           (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
ПОВІДОМЛЕННЯ ПІДПРИЄМСТВУ, УСТАНОВІ, ОРГАНІЗАЦІЇ
про результати огляду МСЕК
(направляється за місцем роботи оглянутого) 
________________________________________________________
                                                (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата народження                              Дата огляду                            
                                          (число, місяць, рік)                          (число, місяць, рік) 
Огляд __________________________________________________ 
Група інвалідності ________________________________________
                                                                        (зазначається прописом) 
Причина інвалідності _____________________________________
________________________________________________________ 
Інвалідність встановлена на строк до 1 ____________ 20__ р. 
Дата чергового переогляду 
                                                                 (число, місяць, рік) 	

стор. 2 ф. N 162/о 
ВИСНОВОК ПРО УМОВИ ТА ХАРАКТЕР ПРАЦІ 
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________ 
Рекомендовані заходи по відновленню працездатності 
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________ 
Підстава: акт N ___________ огляду МСЕК ___________________ 
                               Дата 
                                                      (число, місяць, рік) 
М. П. 
Голова МСЕК __________________ (____________) 	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А6 	

Примітка. 	Цей бланк призначений для повідомлення підприємству, установі чи організації про результати огляду МСЕК, про рекомендовані заходи по відновленню працездатності і направляється за місцем роботи оглянутого. 	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                 N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку медико-соціальних експертних справ,
що надходять в обласну МСЕК 
Почато "____" ___________ 20__ р.                                 Закінчено "____" __________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. 	
В журнал записуються всі медекспертні справи,
які надходять в обласну (центральну міську) МСЕК
в порядку контролю чи оскарження рішення МСЕК,
про що зазначається у графі 6 "По якому питанню" 
На останній сторінці журналу - в правому
нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                   (кількість вказується прописом) 	

М. П. 	
Голова МСЕК _______________ 	
 
(підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (48 ст.) 	

стор. 2 ф. N 163/о 
N 
п/п 	Прізвище, ім'я, по
батькові 	Дата надходження
медекспертних
справ 	Хто
прийняв 	З якої МСЕК
надійшли
медекспертні справи 	
1 	2 	3 	4 	5 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 163/о 
По якому
питанню 	Дата та результат розгляду
обласної МСЕК 	Куди передані
медекспертні
справи 	Дата
відправки 	Примітка 	
6 	7 	8 	9 	10 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                               N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку передачі медико-соціальних
експертних справ 
Почато "____" ___________ 20__ р.                                         Закінчено "____" __________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
                    нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                    (кількість вказується прописом) 
М. П.                             Голова МСЕК _________________
                                                                                                       (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (48 ст.) 	

стор. 2 ф. N 163-1/о 
N 
п/п 	Прізвище, ім'я, по
батькові 	Дата
передачі
медекс-
пертної
справи 	Кому, куди
передана
справа 	Підпис
отримувача
або при
відправці -
запис мед-
реєстрато-
ра 	Дата
повер-
нення
справи в
кімнату-
сейф 	Підпис
медреє-
стратора
про повер-
нення мед-
експертної
справи 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	

  	  	  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                 N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку консультацій МСЕК 
Почато "____" ___________ 20__ р.                                       Закінчено "____" ___________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
                    нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                 (кількість вказується прописом) 
М. П.                           Голова МСЕК _________________
                                                                                                   (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (48 ст.) 	

стор. 2 ф. N 164/о 
N 
п/п 	Дата 	Прізвище, ім'я, по
батькові особи, яка
направлена на
консультацію 	Рік
народження 	Мета консультації 	
1 	2 	3 	4 	5 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

  
стор. 3 ф. N 164/о 
Хто направляє 	Висновок огляду МСЕК 	Примітка 	
6 	7 	8 	

 	 	 	

 	 	 	

 	 	 	

  	  	  	

  	  	  	

  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                               N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку направлень в науково-дослідні інститути МСЕ 
Почато "____" ___________ 20__ р.                                 Закінчено "____" __________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
                    нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                  (кількість вказується прописом) 
М. П.                              Голова МСЕК _________________
                                                                                                       (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (ст. 96) 	

стор. 2 ф. N 164-1/о 
N 
п/п 	Дата видачі
путівки, N
путівки, яке
відділення 	Прізвище, ім'я, по батькові
направленого на консультацію
в НДІ 	Рішення
МСЕК 	Мета
направлення
в НДІ 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 164-1/о 
Дата
госпіталізації
в інститут 	УкрДержНДІ МСПІ,
НДІ реабілітації інвалідів 	Висновок
інституту 	Причина розходження
рішення МСЕК та
висновку інституту 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

  	  	  	  	

  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                N  	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
реєстрації звернень громадян 
Почато "____" ___________ 20__ р.                             Закінчено "____" __________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
                    нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                      (кількість вказується прописом) 
М. П.                                Голова МСЕК _________________
                                                                                                         (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (ст. 96) 	

стор. 2 ф. N 164-2/о 
N 
п/п 	Дата
звернення 	Прізвище, ім'я, по 
батькові заявника 	Домашня адреса 	Причина звернення 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 164-2/о 
Виконавець 	Результати розгляду 	Характеристика звернень 	
		первинно 	повторно 	заява 	скарга 	пропозиція 	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                  N 	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку направлень на МСЕК 
Почато "____" ___________ 20__ р.                              Закінчено "____" __________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                      (кількість вказується прописом) 
М. П.                               Голова МСЕК _________________
                                                                                                          (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (ст. 96) 	

стор. 2 ф. N 165/о 
N  
п/п 	Дата
надходження
направлення 	Прізвище, ім'я, по батькові 	Назва лікувального
закладу, який
направляє хворого 	Мета
направлення 	
1 	2 	3 	4 	5 	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 165/о 
Первинно на
л-н, повторно 	Дефекти в оформленні
документів 	Дата
призначення
на МСЕК 	Дата
повернення 	ІВВ, ІРА 	Дата
виклику на
огляд МСЕК 	
6 	7 	8 	9 	10 	11 	

  	  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	  	

 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                                N  	
Найменування закладу 			
ЖУРНАЛ
обліку продовження лікування по листку
тимчасової непрацездатності 
Почато "____" ___________ 20__ р.                                   Закінчено "____" __________ 20__ р. 	

  

  

Примітка. На останній сторінці журналу - в правому
                    нижньому кутку - проставляється: 
В цьому журналі пронумеровано і прошнуровано
____________________________________ листів
                 (кількість вказується прописом) 
М. П.                              Голова МСЕК _________________
                                                                                                       (підпис) 	

	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А4 (ст. 96) 	

стор. 2 ф. N 166/о 
N 
п/п 	Дата
огляду 	Прізвище, ім'я, по батькові 	Назва лікувального
закладу, який
направив хворого 	Діагноз лікувального
закладу 	
1 	2 	3 	4 	5 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

  	  	  	  	  	

  	  	  	  	  	

стор. 3 ф. N 166/о 
Дата огляду
МСЕК після
доліковува-
ння 	Строк тимчас.
непрацезд.
після продовж.
листка непрацезд. 	Рішення МСЕК 	Причина встановлення
інвалідності 	
6 	7 	8 	9 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

  	  	  	  	

  	  	  	  	

 
 	  	Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО 	

	

Міністерство охорони здоров'я України 	  	Медична документація
ФОРМА N 
Затверджена наказом МОЗ України
                         N  	
Найменування закладу 			
ДОВІДКА
про невизнання інвалідом 
Видана гр. ______________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата народження 
                                       (число, місяць, рік) 
Домашня адреса _________________________________________
________________________________________________________ 
в тому, що він (вона)                              оглядався(лась)
                                                (дата огляду) 
________________________________________________________
                        (вид, профіль медико-соціальної експертної комісії) 
і за результатами не визнаний(ана) інвалідом 
М. П. МСЕК 
Голова МСЕК ____________________ (_____________)  	

Для друкарні! 
При виготовленні документа
використати формат А6 	
 
16С—