Наказ МОЗ України
															08.12.2005  № 693

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління яких перебуває заклад ______________________
____________________________________________________		Рік ____________

Когорта________			МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
№ 081–1/о

Затверджена наказом МОЗ України від
______________№______________	
Найменування та повна поштова адреса закладу, відповідальні особи якого заповнили цю форму ___________
____________________________________________________		Диспансерна категорія _______				
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ							

	

МЕДИЧНА КАРТКА ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ    ТБ 01	
Частина А . Інформація про хворого
                                             р-н; рік; поряд. №

Район. реєстраційн № хворого _ _ ; _ _ ; __________ Дата реєстрації__________

Медзаклад: 1) в інтенсивн. фазі____________  2) в підтрим.фазі ____________
Переведений з іншого закладу, вкажіть звідки ____________________________

Прізвище:_____________________________Ім’я______________________
По батькові_____________________________________________________

Адреса:________________________________________________________
___________________________________________ Тел.: _______________

Район:___________________________ №____ Область:_______________
          Міський       Сільський       Іногородній        Без реєстрації

Стать: Ч            Ж          Вік: _____ Посада___________________________

Близька до хворого особа (П.І.Б.):_________________________________
Адреса:________________________________________________________
___________________________________________ Тел.: _______________	Класифікація захворювання

Легеневий                                                                                        Позалегеневий	
	Форма, локалізація: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________	
	Дані про лікування теперішнього захворювання на туберкульоз:
Дата початку лікування:_____________ Дата госпіталізації:_________________________________
Дата закінчення стаціонарного лікування:______________ Дата виписки: _____________________
Ускладнення основного захворювання:  Ні          Так           __________________________________
Побічні реакції хіміотерапії :____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
	
	Дослідження мокротиння	ГІСТ______	
Фактори ризику
50-Цукровий діабет           51-Пневмоконіоз           52-Імунодефіцит ний стан     
53-попередньо ув’язнений або ув’язнений у СІЗО / в’язницю (попередні 2 роки)
54-F10.2       55-F11.2        56-ТБ контакт       57-Медпрацівник       58-Бездомний 
59-Безробітний       60-Біженець/Іммігрант      62-Інший _____________________
61-Супутнє захворювання_______________________________________________	Мі-сяць 	Проба№	Результати аналізу мазка	Результати посіву	(*) Коди препаратів	
			Місцева лабораторія	Контр.лаб	Дата	Посів	Стійкість (*)
(Вкажіть коди препаратів через кому)		
			Дата	Лаб №	Мазок	Мазок	Лаб №			H - ізоніазид
R - рифампіцин
Z - піразинамід
E - етамбутол
S - стрептоміцин
	
	0 (ЗЛМ)	1									
		2									
Рентгентомографічне дослідження		3									
Результат \ міс	0 міс	2 міс	3 міс	5 міс	Наприкінці	0 (туб. служ-ба)	1									
Деструкція							2									
Інфільтрація							3									
Засів						2(3)	1									
Стабілізація							2									
Визначення випадку
Новий випадок                                                    Невдале лікування
Рецидив                                                                Переведений, з _____
   -  в т.ч. після стандарт. лікування                    __________________
Лікування після                                                   Інше (вказати) ____
перерви                                                                _______________________	3(4)	1									
		2									
	5	1									
		2									
	Напри-кінці	1									
		2									

fff<