Код форми за ЗКУД        |__|__|__|__|__|__|__| 
Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|	

	
Міністерство охорони здоров'я України 	  	  	
Найменування закладу 
 			
КОНТРОЛЬНА КАРТА 
диспансерного нагляду за хворими на туберкульоз  

стор. 2 ф. N 030-4/о 

стор. 3 ф. N 030-4/о 

23. Лікувально-профілактичні заходи та тимчасова непрацездатність по туберкульозу 
Етапи і місце проведення (амбулаторно, стаціонар, санаторій, інший санаторний заклад) 	Дати (число, місяць, рік) з _____ по _____ 	Всього доз 	Фаза лікування. Тривалість хіміотерапії (хіміопрофілактики) в днях 	Курс протире-
цидивного лікування (хіміопро-
філактики) закінчено (так, ні)	Число днів тимчасової непрацездатності по туберкульозу 	Етапи і місце проведення (амбулаторно, стаціонар, санаторій, інший санаторний заклад) 	Дати (число, місяць, рік) з ______ по ______ 	Всього доз 	Фаза лікування. Тривалість хіміотерапії (хіміопрофілактики) в днях 	Курс протире-
цидивного лікування (хіміопро-
філактики) закінчено (так, ні)	Число днів тимчасової непраце-
здатності по туберку-
льозу	
			інтснсивне 	підтримуюче 						інтенсивне 	підтримуюче  			

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

24. Хірургічне лікування з приводу туберкульозу (дата, назва операції): з приводу туберкульозу легень - 1, туберкульозного плевриту - 2, кістково-суглобового ТБ - 3, сечостатевого ТБ - 4, периферійних лімфовузлів - 5, інших органів і систем - 6 (вписати) ____________________________________________________________	 ˜	
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________	

25. Рентгенологічне дослідження 
Дата 
(число, місяць, рік)	Методика 	Результат 	Дата 
(число, місяць, рік)	Методика 	Результат 	

 	 	 	 	 	 	

стор. 4 ф. N 030-4/о 
26. Дослідження на МБТ 
Дата (число, місяць, рік) 	Методика* 	Результат БК+, БК 	Резистентність 	Дата (число, місяць, рік) 	Методика* 	Результат БК+, БК 	Резистентність 	Дата (число, місяць, рік) 	Методика* 	Результат БК+, БК 	Резистентність 	
			первинна** 	вторинна** 				первинна** 	вторинна** 				первинна** 	вторинна** 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
____________
* Ск - скопія, Пос - посів, Фл - флотація, Люм - люмінесценція, Зар - зараження тварин.
** Н - ізоніазид, R - рифампіцин, S - стрептоміцин, Е - етамбутол, Z - піразинамід. 
27. Туберкулінові проби 
Дата (число, місяць, рік) 	
Проба і доза туберкуліну	
Результат (розмір папули в мм) 	
Дата (число, місяць, рік) 	
Проба і доза туберкуліну	
Результат (розмір папули в мм) 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

	28. Вакцинація і ревакцинація БЦЖ 
Дата (число, місяць, рік) 	
Розмір рубця в мм 	
Ускладнення	
Дата (число, місяць, рік) 	
Розмір рубця в мм 	
Ускладнення	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

	

   
32. Знятий(а) з обліку з причини (підкреслити або вписати в квадрат)                            ˜ 
закінчився термін контролю 	- 1 	  	
переведений(а) в інший заклад 	- 2 	  	
діагноз туберкульозу не підтвердився 	- 3 	  	
помер(ла) в туберкульозному стаціонарі 	- 4 	  	
помер(ла) в стаціонарі іншого профілю 	- 5 	  	
помер(ла) вдома 	- 6 	  	
відсутність даних про хворого 	  	  	
інша причина (вписати, яка) 	- 7 	___________________________________________ 	

33. Причина смерті (підкреслити або вписати в квадрат)                                                             ˜ 
туберкульоз 	- 1 	
наслідки туберкульозу 	- 2 	
інше захворювання 	- 3 	
вписати, яке 	___________________________________________________ 	
  Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України 	 
М. В. Голубчиков 	

3&Р¶