{ Форма втратила чинність на підставі Наказу Державної
                                                                       податкової служби 
    N 978 ( z1400-10 ) від 22.12.2010 } 

Номер реєстрації 
в ДПІ (ДПА)

Дата взяття  на 
облік в ДПІ (ДПА)	             

        /         /	ЗАЯВА ПРО РЕЄСТРАЦІЮ
сільськогосподарського підприємства як суб’єкта спеціального режиму оподаткування податком 
на додану вартість 
	Додаток  6
до Положення про Реєстр платників податку 
на додану вартість                                                                                     Форма № 1-РС

	
   
Юридична особа                                                                                                      РЕЄСТРАЦІЯ

Фізична особа                                                                                                          ПЕРЕРЕЄСТРАЦІЯ

ЗМІНА МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ

 1    Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи                                                                                                

   Назва або прізвище, ім'я та по батькові платника

                                                                                       

 2   

  3   Назва органу державної податкової служби,  де реєструється платник

МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ ПЛАТНИКА ПОДАТКУ  
   4     
Поштовий індекс                                         Країна 
Область
Район
Місто
Вулиця
Будинок                    /                  Корпус                Офіс / Квартира                  
Контактний телефон                                                  Факс                

  5   ДАНІ ПРО КЕРІВНИКІВ  (для юридичних осіб)

КЕРІВНИК: прізвище, ім’я, по батькові та ідентифікаційний номер

Телефони: службовий                                                                                             домашній 

Додаткові телефони                                                                          факс                                                                                                          факс

ГОЛОВНИЙ БУХГАЛТЕР: прізвище, ім’я, по батькові та ідентифікаційний номер 

Телефони: службовий                                                                                            домашній 

 Додаткові телефони                                                                         факс                                                                                                          факс

Аркуш 1

   
  6                                                   ДАНІ  ПРО  РЕЄСТРАЦІЮ  ПЛАТНИКА

Номер свідоцтва про реєстрацію                                                          Індивідуальний податковий номер 

Прізвище, ім’я та по батькові посадової особи ДПІ (ДПА), відповідальної за прийняття рішення про реєстрацію платника

	
Підпис                                                                                      Дата	

Прізвище, ім’я та по батькові посадової особи ДПІ (ДПА), відповідальної за внесення даних до електронної бази

	
Підпис                                                                                      Дата	

 
  7    Виключний перелік видів діяльності сільськогосподарського підприємства відповідно до Державного класифікатора видів економічної діяльності 

              .          ___________________________________________________________________________________________________

              .          ___________________________________________________________________________________________________

              .          ___________________________________________________________________________________________________

              .          ___________________________________________________________________________________________________

              .          ___________________________________________________________________________________________________

              .          ___________________________________________________________________________________________________

    8 Сума операцій, оподатковуваних податком на додану вартість, протягом дванадцяти календарних місяців, що передують місяцю, у якому подається ця заява про реєстрацію 
(грн.)
Усього
		
у тому числі із сільськогосподарськими товарами (послугами), одержаними від здійснення видів діяльності, що вказані в пункті 7 цієї заяви		
у тому числі з товарами (послугами), відмінними від сільськогосподарської продукції* та видів діяльності, указаних у пункті 7 цієї заяви		

*До складу таких оподатковуваних операцій не включаються операції з продажу (поставки) активів, попередньо включених до відповідної групи основних фондів такого сільськогосподарського підприємства за дванадцять та більше календарних місяців, що передували місяцю, у якому відбувається їх продаж (поставка) 

               ________________________                 	____________________   			_____________________
                                (П.І.Б.)                                               	(підпис)        	                                        (дата) 
М. П.

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи
  
Аркуш 2