Додаток 1 
до Порядку складання звітних даних страховиків
Звіт про доходи та витрати страховика
                        за  ____ квартал (и)  _______ року    ________________________________________ 
                                                                                                            (назва страховика)

ПОКАЗНИКИ	Код
ряд-
ка	Усього	І
 кв.	ІІ 
кв.	ІІІ кв.	ІV 
кв.	
1	2	3	4	5	6	7	
І. Визначення доходу від реалізації послуг з видів страхування, інших, ніж страхування життя	
Страхові платежі (премії, внески), усього 	010						
від філій	011						
від страхувальників – фізичних осіб	012						
від перестрахувальників	013						
із них  від перестрахувальників-нерезидентів	014						
Частки страхових платежів (премій, внесків), належні перестраховикам 	020						
у тому числі  перестраховикам-нерезидентам	021						
Резерви незароблених премій та залишки страхових платежів з  державного обов`язкового страхування на початок звітного періоду	030						
Резерви незароблених премій та залишки страхових платежів з  державного обов`язкового страхування на кінець звітного періоду	040						
Частка перестраховиків у резервах незароблених премій на початок звітного періоду	050						
Частка перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду	060						
Дохід від реалізації послуг з видів страхування, інших, ніж страхування життя (зароблені страхові платежі)
010-020+030-040-050+060 	070						
ІІ. Визначення доходу від реалізації послуг із страхування життя	
Страхові платежі (премії, внески)	080						
Частки страхових платежів (премій, внесків), належні перестраховикам	090						
Дохід від реалізації послуг зі страхування життя
080-090+140+/-280	100						
ІІІ. Дохід від надання послуг для інших страховиків та інших послуг (виконання робіт)	
Дохід від надання послуг для інших страховиків	110						
у тому числі суми агентських винагород 	111						
із яких ті, що отримуються від страховиків, які здійснюють страхування життя	112						
Дохід від надання послуг (виконання робіт), що безпосередньо пов'язані із видами діяльності, зазначеними у статті 2 Закону України “Про страхування” 	120						
ІV. Інші операційні доходи, інші та надзвичайні доходи	
Суми, що повертаються із технічних резервів, інших, ніж резерви незароблених премій	130						
Суми, що повертаються з резервів із страхування життя	140						
Суми резерву заявлених виплат та резерву від інвестиційного доходу	141						
Частки страхових виплат і відшкодувань, що отримуються від  перестраховиків 	150						
  із них від  перестраховиків - нерезидентів	151						
Частки викупних сум, що отримуються від перестраховиків	160						
 Суми, що повертаються із централізованих страхових резервних фондів	170						

Продовження додатка 1
Суми, що отримуються в результаті реалізації переданого страхувальником або іншою особою права вимоги до особи, відповідальної за заподіяні збитки 	180						
Суми комісійних винагород за перестрахування	190						
із яких суми комісійних винагород за перестрахування, що отримуються від перестраховиків-нерезидентів	191						
Інші операційні доходи	200						
Фінансові доходи	210						
у тому числі     доходи від участі в капіталі	211						
                          доходи за облігаціями	212						
                          доходи від депозитів	213						
                          дивіденди за акціями	214						
Інші доходи 	220						
Надзвичайні доходи	230						
V. Страхові виплати і страхові відшкодування та викупні суми	
Страхові виплати та страхові відшкодування 	240						
у тому числі, що здійснюються за договорами страхування, термін дії яких на дату прийняття рішення про здійснення страхової виплати/страхового відшкодування закінчився 	241						
Виплати викупних сум	250						
VІ. Операційні витрати, інші та надзвичайні витрати	
Відрахування у технічні резерви, інші, ніж резерви незароблених премій	260						
Відрахування у резерв катастроф з обов’язкового страхування цивільної відповідальності за ядерну шкоду	270						
Відрахування у резерви із страхування життя	280						
Суми резерву заявлених виплат та резерву від інвестиційного доходу 	281						
Відрахування у централізовані страхові резервні фонди	290						
Витрати, пов’язані з укладанням та пролонгацією договорів страхування (аквізиційні витрати)	300						
у тому числі                на агентські винагороди	301						
із яких                          страховикам-нерезидентам	302						
Витрати, пов’язані з укладанням та пролонгацією договорів перестрахування	310						
у тому числі   на винагороди брокерам	311						
із яких  брокерам-нерезидентам	312						
на комісійні винагороди перестрахувальникам	313						
із яких перестрахувальникам-нерезидентам	314						
Витрати, пов’язані з регулюванням страхових випадків (ліквідаційні витрати), які сталися у звітному періоді 	320						
у тому числі  на оплату судових затрат	321						
на оплату експертних (оцінних) робіт	322						
із яких на оплату послуг аварійних комісарів	323						
на оплату послуг установ асістансу*	324						
із яких на оплату послуг установ асістансу-нерезидентів	325						
Витрати, що здійснюються у зв’язку із регулюванням страхових випадків (ліквідаційні витрати), які сталися в попередніх звітних періодах	330						
у тому числі на оплату судових затрат	331						
на оплату експертних (оцінних) робіт	332						
із яких на оплату послуг аварійних комісарів	333						
на оплату послуг установ асістансу	334						
із яких на оплату послуг установ асістансу-нерезидентів	335						
* Установи асістансу – установи з організації надання медичної допомоги.

Продовження додатка 1
Інші витрати, що належать до собівартості реалізованих послуг	340						
Інші адміністративні витрати  	350						
Інші витрати на збут послуг	360						
у тому числі  витрати на рекламу та маркетинг	361						
Інші операційні витрати	370						
Фінансові витрати	380						
у тому числі втрати від участі в капіталі	381						
проценти за користування кредитами	382						
проценти за облігаціями випущеними	383						
дивіденди	384						
Інші витрати 	390						
Надзвичайні витрати	400						
VІІ. Фінансові результати звичайної діяльності та надзвичайних подій (до оподаткування)	
Результат основної діяльності 	410						
Результат фінансових операцій 	420						
у тому числі від участі в капіталі	  421						
Результат іншої звичайної діяльності	430						
Результат надзвичайних подій	440						
VІІІ. Податки на прибуток від звичайної діяльності та на прибуток від надзвичайних подій	
Податок на прибуток від звичайної діяльності	450						
у тому числі на валові доходи від діяльності з видів страхування, інших, ніж страхування життя	 451						
на валові доходи від діяльності із страхування життя	452						
на операції з перестраховиками - нерезидентами	453						
Податки на прибуток від надзвичайних подій	460						
ІХ. Чистий:  	
Прибуток	470						
Збиток	480						

            

                  Керівник                                   ___________________                       ______________________
                                                                                                                                             (  підпис  )                                                   ( ініціали,  прізвище)
МП
                Головний бухгалтер                ___________________                        ______________________
                                                                                                  (  підпис  )                                                    ( ініціали, прізвище)

______________________________________________________________________________

Додаток 2 
до  Порядку складання звітних даних страховиків

Звіт про страхові платежі та виплати за структурними підрозділами страховика 
за _________ квартал 200___ року
№ з/п	Місцезнаходження	Кількість філій по областях	Кількість дирекцій по областях	Кількість відділень по областях	Кількість представ-ництв по областях	Страхові платежі (премії, внески) 	Страхові виплати та страхові відшкодування	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Вінницька область	 	 	 	 	 	 	
2	Волинська область	 	 	 	 	 	 	
3	Дніпропетровська область	 	 	 	 	 	 	
4	Донецька область	 	 	 	 	 	 	
5	Житомирська область	 	 	 	 	 	 	
6	Закарпатська область	 	 	 	 	 	 	
7	Запорізька область	 	 	 	 	 	 	
8	Івано-Франківська область	 	 	 	 	 	 	
9	Київська область	 	 	 	 	 	 	
10	Кіровоградська область	 	 	 	 	 	 	
11	м. Київ	 	 	 	 	 	 	
12	Луганська область	 	 	 	 	 	 	
13	Львівська область	 	 	 	 	 	 	
14	Миколаївська область	 	 	 	 	 	 	
15	Одеська область	 	 	 	 	 	 	
16	Полтавська область	 	 	 	 	 	 	
17	Рівненська область	 	 	 	 	 	 	
18	Сумська область	 	 	 	 	 	 	
19	Тернопільська область	 	 	 	 	 	 	
20	Харківська область	 	 	 	 	 	 	
21	Херсонська область	 	 	 	 	 	 	
22	Хмельницька область	 	 	 	 	 	 	
23	Черкаська область	 	 	 	 	 	 	
24	Чернівецька область	 	 	 	 	 	 	
25	Чернігівська область	 	 	 	 	 	 	
26	Автономна Респ.Крим	 	 	 	 	 	 	
 	у т.ч. м. Севастополь	 	 	 	 	 	 	
 	Усього	 	 	 	 	 	 	

Керівник			_______________		______________________
                                                  (  підпис  )       	       	         (  ініціали, прізвище ) 
МП
Головний бухгалтер		_______________		_______________________ 
                                                   (  підпис  )                                        ( ініціали, прізвище )

Додаток 3 
до   Порядку складання звітних даних страховиків  
Пояснювальна записка до звітних даних страховика
___________________________________________________
(назва страховика)
за ______  рік 
Ця форма є обов’язковим документом, який відповідно до статті 34 Закону України “Про страхування” подається страховиками до Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України разом з фінансовою звітністю та іншими формами звітних даних і складається із 7 розділів.
При заповненні розділів 3 та 4 форми  кількість та номер або визначення (назва) вписуваних граф після графи 3 залежить від здійснених у звітному періоді видів добровільного та обов’язкового страхування, які визначаються відповідно до чинного на звітну дату законодавства.
Відповідні показники форми  наводяться наростаючим підсумком з початку календарного року.
Одиниці виміру:
сумарних (грошових) показників - тис. грн. з одним десятковим знаком;
кількісних показників - одиниці в абсолютних величинах.
Дані, наведені в формі, підтверджуються підписами керівника страховика та головного бухгалтера, які засвідчуються печаткою.
У формі не повинно бути ніяких підчисток та непомітних виправлень. Виправлення помилок у формі проводиться з дотриманням Положення про документальне забезпечення записів у бухгалтерському обліку, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 24 травня 1995 року №88 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 5 червня 1995 року за №168/704.
Розділ 1
 Коротка характеристика страховика та його діяльності
1. Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ)		
2. Повне найменування українською мовою		
3. Місцезнаходження		
поштовий індекс		
телефон		
факс		
e-mail		
4. Організаційно-правова форма		
5. Банківські реквізити		
6. Участь в об’єднанні фінансових установ (назва об’єднання)		
7.Назва посади,  прізвище та ініціали  керівника		
8. Прізвище та ініціали головного бухгалтера		
9. Кількість штатних працівників		
10. Кількість агентів – юридичних осіб		
11. Кількість агентів – фізичних осіб		
12. Кількість працівників		

Продовження додатка 3
У розділі І пояснювальної записки в обов’язковому порядку відобразити:
1. Аналіз розвитку страхової діяльності за звітний період, а саме:
а) як, порівнюючи з попереднім роком, змінилось надходження платежів, у тому числі за видами страхування; 
б) який напрям був пріоритетним у діяльності страхової організації;
в) які види страхової діяльності прибуткові, а які збиткові;
г) які заходи здійснено щодо розширення страхового поля та збільшення надходжень страхових платежів;
ґ) які заходи проведено щодо забезпечення своєчасного здійснення розрахунків із страхувальниками;
д) обсяги невиконаних страхових зобов’язань (невиплачених страхових сум/відшкодувань), кількість випадків, за якими такі зобов’язання не виконано на кінець звітного періоду, а також пояснення щодо цих показників.
2. Заборгованість страховика за станом на кінець звітного періоду перед страхувальниками за видами страхування. Зазначити причини заборгованості та строки її погашення.
3. Перелік відокремлених підрозділів страховика із зазначенням їх місцезнаходження, телефонів та відомостей про керівників.
4.Пояснення причин збитковості. 
5. У разі здійснення операцій перестраховування навести прогнозовані результати їх виконання.
6. Пояснення щодо окремих показників звітності, а саме:
а) пояснення щодо порядку формування страхових резервів та частки перестраховиків у страхових резервах, у тому числі:
порядок визначення часток надходжень сум страхових платежів (страхових премій, страхових внесків) та сум часток страхових платежів, що сплачуються перестраховикам, з відповідних видів страхування для кожного місяця з попередніх дев'яти місяців (розрахункового періоду); 
у разі дострокового припинення дії договору страхування (перестрахування) вказати вид страхування, причини та ініціатора припинення дії договору страхування (перестрахування), а також суми повернутих страхових платежів (їх часток) із зазначенням, до яких розрахункових періодів при формуванні резервів незароблених премій та часток перестраховиків у резервах незароблених премій належать ці суми;
б) якщо рівень виплат за окремим видом страхування перевищує 90%;
в) якщо частка страхових платежів, належних перестраховикам, перевищує страхові платежі;
г) причини, які спонукали отримання кредиту (у разі його наявності), та інше (у разі потреби).

Продовження додатка 3 

Розділ 2
Показники діяльності із страхування життя

             Показники	Код 
ряд-
ка	Усього	За догово-рами пен-сійного страхування	За іншими договора-ми накопичу-вального страху-вання	За догово-рами страху-вання життя лише на випадок смерті	За іншими догово-рами страху-вання життя	
1	2	3	4	5	6	7	
Надходження страхових платежів (премій, внесків) 	010						
у тому числі  від страхувальників- фізичних осіб 	011						
                       від перестрахувальників	012						
 із них            від перестрахувальників-нерезидентів	013						
Частки страхових платежів (премій, внесків), що сплачуються перестраховикам  	020						
у тому числі  перестраховикам – нерезидентам	021						
Резерви із страхування життя на кінець звітного періоду	030						
у тому числі  резерви довгострокових зобов’язань	031						
Величина зміни резервів із страхування життя у тому числі, яка відповідає:	040						
інвестиційним доходам, що застосовуються для розрахунку страхових тарифів	041						
індексації розмірів страхових сум та (або) страхових виплат за офіційним індексом інфляції	042						
частині інвестиційного доходу від розміщення коштів резервів із страхування життя, що залишилась після передбачених статтею 9 Закону України “Про страхування” обов'язкових відрахувань в математичні резерви та вирахувань витрат страховика на ведення справи	043						
загальному обсягу збільшення розмірів страхових сум та (або) страхових виплат (бонусів), які визначено за іншими фінансовими результатами діяльності згідно з договорами страхування, що передбачають участь страхувальника у інвестиційному доході  страховика	044						
величині зміни розмірів страхових сум та (або) страхових виплат за договорами страхування, грошові зобов'язання за якими визначено у вільноконвертованій валюті або розрахункових величинах	045						
Інвестиційний дохід, що отримується від розміщення коштів резервів із страхування життя	050						
у тому числі направлений на збільшення резервів із страхування життя	051						
Частка перестраховиків у резервах із страхування життя на кінець звітного періоду	060						
у тому числі у резервах довгострокових зобов’язань	061						
частка перестраховиків-нерезидентів	062						
Кількість страхових випадків, за якими прийнято рішення про здійснення страхових виплат	070						
Страхові виплати  	080						
у тому числі      страхувальникам- фізичним особам 	081						
                           перестрахувальникам 	082						
 із них                перестрахувальникам-нерезидентам	083						
Страхові виплати у вигляді ануїтетів	090						
Виплати викупних сум	100						
у тому числі      перестрахувальникам	101						
із яких               перестрахувальникам-нерезидентам	102						
Частки страхових виплат, що отримуються від перестраховиків 	130						
у тому числі від перестраховиків-нерезидентів	131						
Частки викупних сум, що отримуються від перестраховиків	140						
у тому числі від перестраховиків-нерезидентів	141						
Максимальна страхова виплата, здійснена за окремим страховим випадком	150						
Кількість договорів страхування, укладених протягом звітного періоду	160						
у тому числі,  укладених на користь страхувальників	161						
Кількість фізичних осіб, застрахованих упродовж звітного періоду 	170						
Кількість  фізичних осіб, застрахованих на кінець звітного періоду	180						
Максимальна страхова сума за окремою застрахованою особою	190						
Кількість договорів страхування, за якими не виконано страхові зобов’язання у визначений договором страхування термін на кінець звітного періоду	200						
Примітка. Рядки 030-045 та 060-062 розраховано актуарієм 		__________________________________        _________________  
диплом (сертифікат) №_____  від  ___________  ______ р. 		                (ініціали, прізвище)            		                       ( підпис)  

Продовження додатка 3 

Розділ 3
Показники  діяльності з видів добровільного страхування, інших, ніж страхування життя 
Показники	Код
ряд-ка	Усього:	Кількість та номер або визначення (назва)  вписуваних граф залежить  від здійснених у звітному періоді 
видів добровільного страхування, які визначаються відповідно до нормативно-правових актів на дату складання звітності  	
1	2	3												
Надходження страхових  платежів (премій, внесків)  	010													
у тому числі      від страхувальників - фізичних осіб	011													
                           від перестрахувальників 	012													
із них                 від перестрахувальників-нерезидентів	013													
Частки страхових платежів (премій, внесків), які  повертаються страхувальникам (перестрахувальникам)	020													
у тому числі     страхувальникам - фізичнимм особам	021													
                          перестрахувальникам	022													
із них                перестрахувальникам-нерезидентам	023													
Частки страхових платежів (премій, внесків), які сплачуються  перестраховикам 	030													
у тому числі   перестраховикам – нерезидентам	031													
Частки страхових платежів (премій, внесків), які повертаються перестраховиками 	040													
у тому числі  перестраховиками – нерезидентами	041													
Резерви незароблених премій на кінець звітного періоду	050													
Частка перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду	060													
Величина технічних резервів інших, ніж резерви незароблених премій, на кінець звітного періоду	070													
Частка перестраховиків у резервах інших, ніж резерви незароблених премій,  на кінець звітного періоду	080													
Кількість страхових випадків, за якими прийнято рішення про здійснення страхових виплат/відшкодувань       	090													
Страхові виплати/відшкодування 	100													
у тому числі     страхувальникам - фізичним особам	101													
                          перестрахувальникам	102													
із них                перестрахувальникам-нерезидентам	103													
Частки страхових виплат/відшкодувань, що отримуються від перестраховиків	110													
у тому числі     від перестраховиків-нерезидентів	111													
Максимальна страхова виплата/відшкодування за окремим страховим випадком	120													
Кількість договорів страхування, укладених упродовж  звітного періоду   	130													
у тому числі з страхувальниками – фізичними особами                            	131													
Максимальна страхова сума за окремим об’єктом страхування  ( за окремою застрахованою особою)	140													
Кількість договорів страхування, за якими не виконано страхові зобов’язання у визначений договором страхування термін на кінець звітного періоду, 	150													
у тому числі за договорами страхування,  укладеними із страхувальниками-фізичним особам	151													
Загальний обсяг відповідальності,	160													
Кредиторська заборгованість за страховими виплатами	170													

Продовження додатка 3 
Розділ 4
Показники діяльності з видів обов’язкового страхування 
Показники	Код
ряд-ка	Усього:	Кількість та номер або визначення (назва) вписуваних граф залежить від здійснених у звітному періоді видів обов’язкового страхування, які визначаються відповідно до чинних на дату складання звітності нормативно-правових актів та відповідно до переліку видів страхування(додаток до розділу 4)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
Надходження страхових платежів (премій, внесків)  	010													
у тому числі      від страхувальників-фізичних  осіб	011													
                           від перестрахувальників 	012													
із них                 від перестрахувальників-нерезидентів	013													
Частки страхових платежів (премій, внесків), які повертаються страхувальникам (перестрахувальникам)	020													
у тому числі        страхувальникам-фізичним особам	021													
                             перестрахувальникам 	022													
із них                   перестрахувальникам-нерезидентам	023													
Частки страхових платежів (премій, внесків), які сплачуються перестраховикам 	030													
у тому числі  перестраховикам – нерезидентам	031													
Частки страхових платежів (премій, внесків), які повертаються перестраховиками 	040													
у тому числі перестраховиками – нерезидентами	041													
Резерви незароблених премій на кінець звітного періоду	050													
Частка перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду	060													
Величина технічних резервів, інших, ніж резерви незароблених премій, на кінець звітного періоду	070													
Величина зобов’язань страхових резервів з обов’язкового страхування цивільної відповідальності за ядерну шкоду на кінець звітного періоду	080													
Частка перестраховиків у резервах, інших, ніж резерви незароблених премій, на кінець звітного періоду	090													
Частка перестраховиків у резервах з обов’язкового страхування цивільної відповідальності за ядерну шкоду на кінець звітного періоду	100													
Кількість страхових випадків, за якими прийнято рішення про здійснення страхових виплат/відшкодувань	110													
Страхові виплати/відшкодування  	120													
у тому числі         страхувальникам-фізичним особам	121													
                              перестрахувальникам	122													
із них                    перестрахувальникам-нерезидентам	123													
Частки страхових виплат/відшкодувань, що отримуються від перестраховиків	130													
у тому числі від перестраховиків-нерезидентів	131													
Максимальна страхова виплата/відшкодування за окремим страховим випадком	140													
Кількість договорів страхування, укладених упродовж звітного періоду	150													
у тому числі з страхувальниками-фізичними особами                              	151													
Максимальна страхова сума за окремим об’єктом страхування (за окремою застрахованою особою)	160													
Кількість договорів страхування, за якими не виконано страхові зобов’язання у визначений договором страхування термін на кінець звітного періоду	170													
у тому числі за договорами страхування,  укладеними із страхувальниками-фізичними особами	171													
Загальний обсяг відповідальності 	180													
Кредиторська заборгованість за страховими виплатами	190													

Продовження додатка 3 
Додаток до розділу 4
Перелік видів страхування відповідно до Закону України „Про страхування” та встановленої нумерації коду рядка
№п/п	трахування	Вид страхування	Код графи	
1	Медичне страхування	010	
2	Особисте страхування медичних і фармацевтичних працівників (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини при виконанні службових обов’язків	020	
3	Особисте страхування працівників відомчої (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) та сільської пожежної охорони і членів добровільних пожежних дружин (команд)	030
	
4	Страхування спортсменів вищих категорій	040	
6	Страхування життя і здоров’я спеціалістів ветеринарної медицини	050	
7	Особисте страхування від нещасних випадків на транспорті	060	
8	Авіаційне страхування цивільної авіації	070	
9	Страхування відповідальності морського перевізника та виконавця робіт, пов’язаних із обслуговуванням морського транспорту, щодо відшкодування збитків, завданих багажу, пошті, вантажу, іншим користувачам морського транспорту та третім особам	080	
10	Страхування цивільної відповідальності власників транспортних засобів (за звичайними договорами)	091	
11	Страхування цивільної відповідальності власників транспортних засобів (за додатковими договорами)	092	
12	Страхування засобів водного транспорту	100	
13	Страхування врожаю с/г культур і багаторічних насаджень державними с/г підприємствами, врожаю зернових культур і цукрових буряків с/г підприємствами всіх форм власності	110	
14	Страхування цивільної відповідальності оператора ядерної установки за ядерну шкоду, яка може бути заподіяна внаслідок ядерного інциденту 	120	
15	Страхування працівників (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України), які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, в тому числі здійснюють догляд за особами, які страждають на психічні розлади 	130	
16	Страхування цивільної відповідальності суб’єктів господарювання за шкоду, яка може бути заподіяно пожежами та аваріями на об’єктах підвищеної небезпеки, включаючи пожежонебезпечні об’єкти та об’єкти, господарська діяльність на яких може призвести до аварій екологічного та санітарно-епідеміологічного характеру	140	
17	Страхування цивільної відповідальності інвестора, в тому числі за шкоду, заподіяну довкіллю, здоров’ю людей, за угодою про розподіл продукції, якщо інше не передбачено такою угодою	150	
18	Страхування майнових ризиків за угодою про розподіл продукції у випадках, передбачених Законом України „Про угоди про розподіл продукції”	160	
19	Страхування фінансової відповідальності, життя і здоров’я тимчасового адміністратора та ліквідатора фінансової установи	170	
20	Страхування майнових ризиків при промисловій розробці родовищ нафти і газу у випадках, передбачених Законом України „Про нафту і газ”	180	
21	Страхування медичних та інших працівників державних і комунальних закладів охорони здоров’я та державних наукових установ (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) на випадок захворювання на інфекційні хвороби, пов’язаного з виконанням  ними професійних обов’язків в умовах підвищеного ризику зараження збудниками інфекційних хвороб	190	
22	Страхування відповідальності експортера та особи, яка відповідає за утилізацію (видалення) небезпечних відходів, щодо відшкодування шкоди, яка може бути заподіяна здоров’ю людини, власності та навколишньому природному середовищу під час транскордонного перевезення та утилізації (видалення) небезпечних відходів	200	
23	Страхування персоналу ядерних установок, джерел іонізуючого випромінювання, а також державних інспекторів з нагляду за ядерною та радіаційною безпекою безпосередньо на ядерних установках від ризику негативного впливу іонізуючого випромінювання на їхнє здоров’я за рахунок коштів ліцензіатів	210	
24	Страхування об’єктів космічної діяльності (наземна інфраструктура), перелік яких затверджується Кабінетом Міністрів України за поданням Національного космічного агентства України	220	
25	Страхування цивільної відповідальності суб’єктів космічної діяльності	230	
26	Страхування об’єктів космічної діяльності (космічна інфраструктура), які є власністю України, щодо ризиків, пов’язаних з підготовкою до запуску космічної техніки на космодромі, запуском та експлуатацією її у космічному просторі	240	
27	Страхування відповідальності щодо ризиків, пов’язаних з підготовкою до запуску космічної техніки на космодромі, запуском та експлуатацією її у космічному просторі	250	
28	Страхування відповідальності суб’єктів перевезення небезпечних вантажів на випадок настання негативних наслідків при перевезенні небезпечних вантажів	260	
Продовження додатка 3 

29	Страхування професійної відповідальності осіб, діяльність яких може заподіяти шкоду третім особам, за переліком, встановленим Кабінетом Міністрів України	270	
30	Страхування відповідальності власників собак (за переліком порід, визначеним Кабінетом Міністрів України  щодо шкоди, яка може бути заподіяна третім особам	280	
31	Страхування цивільної відповідальності громадян України, що мають у власності чи іншому законному володінні зброю щодо  шкоди, яка може бути заподіяна третій особі або її майну внаслідок володіння, зберігання чи використання цієї зброї	290	
32	Страхування тварин на випадок загибелі, знищення, вимушеного забою, від хвороб, стихійних лих та нещасних випадків у випадках та згідно з переліком тварин, встановленим Кабінетом Міністрів України	300	
33	Страхування відповідальності суб’єктів туристичної діяльності за шкоду, заподіяну життю чи здоров’ю туриста або його майну	310	
34	Страхування відповідальності морського судновласника	320	
35	Страхування ліній електропередач та перетворювального обладнання передавачів електроенергії від пошкодження внаслідок впливу стихійних лих або техногенних катастроф та від протиправних дій третіх осіб	330	
36	Страхування відповідальності виробників (постачальників) продукції тваринного походження, ветеринарних препаратів, субстанцій за шкоду, заподіяну третім особам	340	
37	Страхування предмета іпотеки від ризиків випадкового знищення, випадкового пошкодження або псування	350	
38	Страхування фінансової відповідальності управителя майном за збитки при здійсненні управління цим майном	360	
39	Страхування від ризиків загибелі або пошкодження нерухомості, набутої в результаті управління майном	370	
40	Страхування фінансових ризиків неотримання, невчасного отримання та отримання не у повній сумі платежів за договорами про іпотечні кредити та платежів за іпотечними сертифікатами	380	
41	Страхування будівельно-монтажних робіт забудовником відповідно до Закону України "Про фінансово-кредитні механізми і управління майном при будівництві житла та операціях з нерухомістю"	390	
42	Страхування відповідальності  забудовника  перед  третіми особами  відповідно  до  Закону  України  "Про  фінансово-кредитні механізми і управління майном при будівництві житла та операціях з нерухомістю”	400	

Продовження додатка 3 

Розділ 4.1
Показники діяльності з державного обов`язкового страхування
Вид страхування
Кількість та визначення (назва) вписуваних рядків залежить від здійснених у звітному періоді видів державного обов’язкового страхування, які визначаються відповідно до чинних на дату складання звітності нормативно-правових актів	Код рядка	Залишок страхових платежів (премій, внесків) на початок звітного періоду	Страхові платежі (премії, внески)	Страхові виплати
	Залишок страхо-вих платежів (премій, внесків) на кінець звітного періоду	Кількість випадків, з яких не виконано зобов`язан-ня, на кінець звітного періоду	Обсяг страхових сум, які не були виплачені на кінець звітного періоду	Фактичні витрати на проведен-ня страху-вання	
				кількість
	сума					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Державне особисте страхування військовослужбовців і військовозобов’язаних, призваних на збори	010									
Державне особисте страхування осіб рядового, начальницького та вільнонайомного складу органів і підрозділів МВСУ	020									
Державне обов’язкове особисте страхування працівників митних органів	030									
Державне обов’язкове особисте страхування працівників прокуратури	040									
Державне страхування життя і здоров’я народних депутатів	050									
Державне особисте страхування службових осіб державної контрольно-ревізійної служби в Україні	060									
Обов'язкове державне особисте страхування посадових осіб органів державної податкової служби 	070									
Державне особисте страхування службових осіб державних органів у справах захисту споживачів	080									
Державне страхування посадових осіб інспекцій державного архітектурно-будівельного контролю	090									
Державне страхування спортсменів вищих категорій	100									
Державне страхування працівників державної лісової охорони	110									
Державне страхування життя і здоров’я суддів	120									
Державне страхування донорів крові та (або) її компонентів	130									
Державне обов’язкове страхування працівників, які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, в т.ч. здійснюють догляд за особами, які страждають на психічні розлади	140									
Обов’язкове державне страхування державних виконавців	150									
Державне обов’язкове особисте страхування працівників державної санітарно-епідеміологічної служби на випадок каліцтва або професійного захворювання, одержаних під час виконання службових обов’язків	160									
УСЬОГО:										

Продовження додатка 3 

Розділ 5 
Пояснення щодо операцій перестрахування
1. Характеристика операцій з перестрахування з перестраховиками-нерезидентами та 
перестраховиками-резидентами:
а) пояснення щодо операцій з перестрахування з перестраховиками–нерезидентами, яким безпосередньо сплачується (належить) сума часток страхових платежів відповідно до укладених договорів перестрахування, необхідно навести за такою формою:
                          тис.грн
№
з/п	Код країни (див. табл. з кодами)	Код нерезидента	Назва перестраховика-нерезидента та його місцезнахо-
дження (країна)	№ ліцензії, дата реєстрації перестраховика-нерезидента, та рейтинг щодо класифікації рейтингових агентств*	Частка страхових платежів, належна перестраховику-нерезиденту	Страхова сума	Тип 
договору	Вид страхуван-
ня	Частка страхових виплап, відшкодувань, компенсовані перестраховиком-нерезидентом*	
						усього	передано в перестра-хування			сума	вид страхування	
1												
2												
3												
	    											
* Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 15.10.2003  № 1640.
* Частку страхових виплат, відшкодувань відображати за звітний період, незалежно від строку та періоду заключення договорів.
б) пояснення щодо операцій з перестрахування з перестраховиками–резидентами, яким безпосередньо сплачується (належить) сума часток страхових платежів відповідно до укладених договорів перестрахування, необхідно навести за такою формою:
                         тис.грн
№
з/п	Назва перестраховика-резидента та його місцезнаходження 	№ ліцензії перестраховика-резидента	Частка страхових платежів, належна перестраховику-резиденту	Страхова сума	Тип 
договору	

Вид страхування	Частка страхових виплат, відшкодувань, компенсовані перестраховиком-резидентом	Примітки	
				усього	передано в перестра-хування			сума	вид страху-вання		
1											
2											
3											
											
в) пояснення щодо укладення (продовження) договорів перестрахування з перестраховиком-нерезидентом за посередництвом страхових або перестрахових брокерів, де наводяться назви таких брокерів відповідно до свідоцтва про внесення до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів та номер такого свідоцтва.
тис.грн
№
з/п	Код країни (див. табл. з кодами)	Назва брокера та його місцезна-ходження (країна)	№ свідоцтва та дата реєстрації в Україні	Вид страхування	Розподіл часток страхових платежів, переданих брокерам	
					назва  перестраховика та його місцезнаходження	код 
нере-зидента	частка  страхових платежів, належна   перестраховику	страхова сума, передана в перестрахуван-ня	
1									
2									
3									

Продовження додатка 3 
2. Характеристика операцій з перестрахування з перестрахувальниками-нерезидентами та 
перестрахувальниками-резидентами:
а) пояснення щодо операцій з перестрахування, щодо укладення (продовження) договорів перестрахування з перестрахувальниками-нерезидентами, згідно з якими перестраховикам сплачується (передбачається до сплати) частка страхових платежів (внесків, премій) за цими договорами, наводиться за такою формою:
                                                                                                                                                                       тис.грн
№
з/п	  
Код країни (див. табл. з кодами)	Назва перестрахувальника-нерезидента	Тип договору перестрахування	Вид страхування	Частка страхових платежів належні перестраховику-резиденту
	
					      усього	     прийнято на    перестрахування	

	    						

Продовження додатка 3 

Розділ 6
Умови забезпечення платоспроможності страховика 
6.1.	Наявність сплаченого статутного фонду та гарантійного фонду
	 У тис. грн.
з одним десятковим знаком	У  тис. ЄВРО
 (за курсом НБУ)	
Сплачений статутний фонд (на кінець звітного періоду) = статутний капітал /згідно з установчими документами та показником рядка балансу 300/  – неоплачений капітал /за номінальною ціною неоплачених акцій/ – вилучений капітал /за номінальною ціною вилучених акцій /наявність іноземних інвестицій(строка)			
Гарантійний фонд (на кінець звітного періоду)  		Х	
у тому числі  вільні резерви страховика		Х	

6.2. Перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над розрахунковим нормативним запасом платоспроможності      
Фактичний запас платоспроможності (нетто-активи) = загальна сума активів /рядок балансу 280/ - сума нематеріальних активів /рядок балансу 010/ - загальна сума зобов’язань /сума рядків балансу 430, 480, 620, 630/ (для розрахунку використовуються відповідні показники на кінець звітного періоду)		
Нормативний запас платоспроможності для страховиків, які здійснюють види страхування, інші, ніж страхування життя, - більша із визначених величин:
1. /сума надходжень страхових премій за попередні 12 місяців - (сума  страхових премій, належних перестраховикам х відповідний показник*)/ х 0,18
2. /сума здійснених виплат протягом попередніх 12 місяців - (сума виплат, компенсованих перестраховиками х відповідний показник*)/ х 0,26 		
		
Нормативний запас платоспроможності для страховиків, які здійснюють страхування життя:
загальна величина резерву довгострокових зобов’язань х 0,05		
Нормативний запас платоспроможності для страховиків, які здійснюють види страхування, інші, ніж страхування життя, та мають страхові зобов’язання за договорами страхування життя:
більша із визначених величин нормативного запасу платоспроможності (без врахування договорів страхування життя)+ величина нормативного запасу платоспроможності  (для договорів страхування життя):		
Величина перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над розрахунковим нормативним запасом = фактичний запас платоспроможності – відповідна величина нормативного запасу платоспроможності		
*Показник визначається в порядку, запровадженому пунктом 5 розділу V “Прикінцеві положення” Закону України “Про страхування.”.  	
6.3. Створення страхових резервів, достатніх для майбутніх виплат страхових сум та страхових відшкодувань
6.3.1. Розрахунок резервів незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду з _________________________________________________________________________________________________________________ 
(види страхування)
 Період	Загальна величина надходжень страхових  платежів
	Загальна величина часток страхових платежів, що спла-чуються перестра-ховикам	У тому числі  перестра-ховикам -
нерези-дентам
	Визначена величина часток надходжень страхових платежів	Визначена величина часток страхових платежів, що спла-чуються перестра-ховикам 	У тому числі  перестра-ховикам -
нерези-дентам	Розрахун-ковий   коефіцієнт	Резерви незароб-лених премій
	Частка перестра-ховиків у резервах незароб-лених премій 	У тому числі  перестра-ховиків –нерези-дентів
	
Перший квартал періоду							0,25				
Другий квартал періоду							0,5				
Третій квартал періоду							0,75				
УСЬОГО:	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х				
 У  разі, якщо резерви незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій з відповідних видів страхування встановлювались залежно від часток надходжень сум страхових платежів та часток страхових платежів, що сплачувались перестраховикам, величина яких визначалася за різною процентною базою, кількість розрахунків буде залежати від кількості застосованих процентних баз. При цьому, у назві кожного розрахунку необхідно зазначити види страхування, за якими здійснювався  такий розрахунок.
6.3.2. Розміщення страхових резервів
	
Величина сформованих страхових резервів на кінець звітного періоду,
із них:		
технічних резервів		
у тому числі  резерви незароблених премій		
резерви збитків		
резерви катастроф		
резерви із страхування життя  		
у тому числі резерви довгострокових зобов’язань		
залишки страхових платежів із державного обов’язкового страхування		
 Величина сформованих страхових резервів в іноземній валюті		

Продовження додатка 3 
	
Категорії активів, визначені статтею 31 Закону України “Про страхування” для представлення  страхових  резервів 	УСЬОГО
/ на кінець звітного періоду відповідно до показників 
форми 1 “Баланс”/	у тому числі ті, якими   представлено 
з урахуванням вимог  нормативно-правових актів	
		технічні резерви
	резервів з обов’язкового страхування цивільної відповідальності за ядерну шкоду	резерви із страхування життя	
УСЬОГО:					
 1) грошові кошти на поточних рахунках  					
у тому числі    1.1) в іноземній  валюті 					
 2) банківські вклади  (депозити) 					
 у тому числі   2.1) в іноземній  валюті					
 3) банківські метали 			Х		
4) нерухоме майно 			Х		
5) акції 			Х		
6) облігації			Х		
7) іпотечні сертифікати					
8) цінні папери, що емітуються  державою					
9) права вимоги до перестраховиків  					
 у тому числі 9.1) до перестраховиків - нерезидентів					
 10) інвестиції в  економіку  України  за  напрямами,  визначеними Кабінетом Міністрів України * 					
у тому числі    10.1) розроблення та впровадження високотехнологічного устаткування, іншої інноваційної продукції, ресурсо- та енергозберігаючих технологій;					
 10.2) розвиток інфраструктури туризму;					
 10.3) добування корисних копалин;					
 10.4) перероблення відходів гірничо-металургійного виробництва;					
 10.5) будівництво житла;					
 10.6) розвиток транспортної інфраструктури 
у тому числі    будівництво та реконструкція автомобільних доріг;					
10.7) розвиток сектору зв’язку та телекомунікацій					
11) кредити страхувальникам-громадянам, що видаються в порядку,  визначеному Уповноваженим  органом  і  погодженому з   Національним   банком України					
12) довгострокові  кредити для житлового будівництва, у тому числі  індивідуальних   забудовників, що використовуються у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України					
13)  готівка в касі					
У разі наявності, прикладається копія дозволу на іншу, ніж визначено нормативно-правовими актами, структуру розміщення страхових резервів.	
У разі представлення сформованих страхових резервів акціями, які котируються на фондовій біржі, прикладаються підтверджувальні документи про котировку таких акцій..
*Постанова Кабінету Міністрів України від 17.08.2002 № 1211 „Про затвердження напрямів інвестування галузей економіки за рахунок коштів страхових резервів”.	
6.3.3. Розшифровка окремих статей балансу
1)	“Незавершене будівництво” (на кінець звітного періоду)                                                                               
Найменування об`єкта незавершених капітальних інвестицій	Кошторисна вартість	Сума вкладень	Характеристика об`єкта (загальна площа, поверховість, будівельні матеріали, функціональне призначення)	Процент готовності об`єкта	Джерела фінансу-
вання (прибуток,
страхові резерви,
інші )	Підрядна організа-
ція	Термін будівництва	
							початок	закінчення	
Незавершене будівництво (рядок 020)
у тому числі:
незавершені капітальні інвестиції у придбання (виготовлення) основних засобів (за винятком вартості  авансових платежів для фінансування капітального будівництва)			
Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
Х	
із них  будинків та споруд:
1._____________________ 
об`єкт та його місцезнаходження									

Продовження додатка 3 

2)	“Основні засоби” (на кінець звітного періоду)    
Найменування основних засобів (об’єктів нерухомого майна)	Характеристика основних засобів (загальна площа, поверховість, будівельні матеріали, функціональне призначення)	Напрями використання
(для  власної діяльності, надання в оренду тощо)	Вартість

	Дата введення в експлуата-
цію (прид-
бання)	
			первіс-на	залишкова		
Основні засоби (рядок 030), зокрема:	Х	Х			Х	
земельні ділянки						
у тому числі 
1.________
об`єкт та його місцезнаходження 						
будинки та споруди						
у тому числі 
1.________
об`єкт та його місцезнаходження						

3)	 “Довгострокові фінансові  інвестиції” та “Поточні фінансові  інвестиції” (на кінець звітного періоду)  
Види  інвестицій	Термін вкладень	Сума вкладень	Примітка	
	початок	кінець			
Довгострокові фінансові інвестиції та поточні фінансові  інвестиції (сума рядків 040, 045 та 220), зокрема	
Х	
Х		
Х	
 акції					
у тому числі 
ЗАТ
1.________________*
повна назва емітента
ВАТ
1.________________*
повна назва емітента
					
 облігації  					
у тому числі 
1.________________*
повна назва емітента					
 цінні папери, що емітуються державою					
у тому числі 
1.________________*
повна назва емітента та вид цінного папера					
інвестиції в  економіку  України  за  напрямами,  визначеними Кабінетом Міністрів України **					
у тому числі 
1._________________
повна назва отримувача інвестиції та коротка характеристика об’єкта інвестування					
 вклади в банках (депозити)  :					
у тому числі 
1.___________________
назва банківської  установи					
 іпотечні сертифікати					
*У примітці  вказати номер свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі
** У примітці  вказати нормативно-правовий акт Кабінету Міністрів України, згідно з яким здійснено таку інвестицію, а також додати копії документів, що засвідчують виконання вимог  чинного законодавства при здійсненні інвестицій 

4)	“Довгострокова дебіторська заборгованість” , “Дебіторська заборгованість за розрахунками за виданими авансами та з нарахованих доходів”,  “Інша поточна дебіторська заборгованість” (на кінець звітного періоду)   
Дебіторська заборгованість 	Термін   вкладень	Сума вкладень	Примітка	
	початок	кінець			
Довгострокова, за розрахунками за виданими авансами та з нарахованих доходів і інша поточна дебіторська заборгованість (сума рядків 050, 180, 190,та 210) у тому числі за:	

Х	

Х		

Х	
довгостроковими  кредитами для житлового будівництва, у тому числі  індивідуальних   забудовників, що використовуються у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України *, зокрема					
1._________________
повна назва отримувача кредиту та коротка характеристика об’єкта кредитування					
кредити страхувальникам-громадянам, що видаються в порядку, визначеному Уповноваженим  органом  і  погодженому з   Національним   банком України, зокрема					
1._________________
 прізвище, ім`я, по батькові отримувача кредиту та напрямки  його використання					
* У примітці  вказати нормативно-правовий акт, згідно з яким здійснювалось таке кредитування. 

Продовження додатка 3 

5)	“Грошові кошти та їх еквіваленти” (на кінець звітного періоду)  
	Термін вкладень	Сума вкладень	Примітка	
	початок	кінець	всього	у тому числі в іноземній валюті		
Грошові кошти та їх еквіваленти (сума рядків 230 та 240)	Х	Х				
зокрема:
на поточних рахунках 	
Х	
Х				
Вклади в банках (депозити) 						
у тому числі 
1.___________________
назва банківської  установи						
готівка в касі*	Х	Х				
еквіваленти грошових коштів**						
у тому числі:
1.	_____________________ 
2.							
*У примітці зазначити запроваджений Національним банком України ліміт залишку каси;
**Cума інвестицій у цінні папери наводиться із зазначенням у примітці виду цінного папера, номера свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі; сума коштів, вкладена у банківські метали, наводиться для кожного зберігача та виду металу окремо із зазначенням у примітці виду металу.

6)   “Резервний капітал” (на кінець звітного періоду)                                                                        
Резервний  капітал (рядок 340)		
у тому числі вільні резерви страховика		

7)   “Неоплачений капітал” (на кінець звітного періоду)                                                                        
	Сума	Дата виникнення	
Неоплачений капітал (рядок 360)		Х	
у тому числі сума заборгованості учасників за внесками до статутного капіталу згідно з установчими документами		Х	
із якої  
1.___________________
             назва учасника			

8)   “Вилучений капітал” (на кінець звітного періоду)                                                                            
	Сума	Дата викупу	
Вилучений капітал (рядок 370)  		Х	
у тому числі вартість акцій власної емісії або часток, викуплених товариством  у його учасників за ціною, визначеною в установчих документах		Х	
із яких  акцій власної емісії або часток на суму 			

9)   “Страхові резерви” (на кінець звітного періоду)                                                                               
Страхові резерви (рядок 415)  		
у тому числі   ніж резерви незароблених премій		
резерви  збитків		
резерви  катастроф		
резерви із страхування життя		
із яких резерви довгострокових зобов’язань		

10) “Частка перестраховиків у страхових резервах” (на кінець звітного періоду)                             
Частка перестраховиків у страхових резервах (рядок 416)		
у тому числі частка перестраховиків у резервах  незароблених премій		
частка перестраховиків у резервах  збитків 		
частка перестраховиків у резервах  катастроф		
частка перестраховиків у резервах із страхування життя 		
із якої частка перестраховиків у резервах довгострокових зобов’язань		

11) “Кредиторська заборгованість за товари, роботи, послуги” та “Інші поточні зобов’язання” (на кінець звітного періоду) 
Кредиторська заборгованість за товари, роботи, послуги та інші поточні зобов’язання (сума рядків 530 і  610)  		
у тому числі перед страхувальниками (перестрахувальниками) за договорами страхування (перестрахування), зокрема		
заборгованість за страховими виплатами		
із якої заборгованість з простроченим терміном виплати		
заборгованість перед страхувальниками		
перед  перестраховиками  за договорами перестрахування		
із якої заборгованість за частками страхових платежів		

Продовження додатка 3 

РОЗДІЛ 7
Пояснення щодо припинення договорів страхування					
1.Перелік достроково припиненних договорів страхування за __________ звітний період.
№	№ договору страхування (перестрахування)	Вид страхування	Дата набрання чинності договору страхування (перестрахування)	Дата дострокового припинення дії договору страхування (перестрахування)	Страхові платежі за договором страхування (перестрахування) в тис. грн. 	Страхові платежі (частки), що поверталися страхувальнику в тис.грн. 	Ініціатор дострокового припинення дії договору страхування	Причини дострокового припинення дії договору страхування	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

Усього за звітний період:

                                                                         Керівник                                         _______________________                                 ___________________________________________  
   МП                                                                                                                              (  підпис  )                                                                             ( ініціали, прізвище )
                                          Головний бухгалтер                     ___________________             	                         ___________________________________________
                                                                                                                                     (  підпис   )                                                                               ( ініціали, прізвище )