{ Форми NN 1-5 втратили чинність на підставі Наказу Державного
     комітету України з питань регуляторної політики
   	                        			         та підприємництва
        N 54 ( z0447-07 ) від 20.04.2007 }

Форма № 1                                 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації юридичної особи, утвореної шляхом заснування нової юридичної особи	
І. Відомості про юридичну особу
	
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                            Код КОПФГ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
Країна                                                                                                                                                          Поштовий індекс
У	
К	
Р	
А	
Ї	
Н	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Форма власності юридичної особи                                                                                                                        Код КФВ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вищий орган управління юридичної особи                                                                                                               Код

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Розмір сплаченого внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Дата закінчення формування статутного або складеного
капіталу (статутного фонду)	

	
Д	
Д	
.	
М	
М	
.	
Р	
Р	
Р	
Р	

Керівник юридичної особи 
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

	
ІІ. Орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить юридична особа державної форми власності чи юридична особа, в статутному фонді якої частка держави становить не менше 25 відсотків
Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)               (підпис)                          (дата)

Сторінка 2 
ІІІ. Засновники юридичної особи*
Найменування або Прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
Країна резидентства або громадянство засновника                                               Код КДС                 Поштовий індекс

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Розмір сплаченого внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Найменування або Прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
Країна резидентства або громадянство засновника                                               Код КДС                 Поштовий індекс

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Розмір сплаченого внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

 	
____________
*У разі якщо засновників більше 2, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 2-ї реєстраційної картки 
**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, – зазначене поле не заповнюється

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                (підпис)                      (дата)

Сторінка 3
ІV. Основні види діяльності юридичної особи 	
№ з/п	Код виду економічної діяльності (КВЕД)	Назва виду діяльності	

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                  (підпис)                     (дата)

Сторінка 4
V. Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори*

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  

*У разі якщо зазначених осіб більше 4, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 4-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив: _________________              _______________  ______________
                                     (прізвище, ініціали)                     (підпис)                       (дата)

Сторінка 5
VI. Додаткова інформація про юридичну особу	
Зв’язок з юридичною особою 
Телефон 1                                                                                               Телефон 2

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса сторінки юридичної особи в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  	

Сторінку заповнив: __________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                   (підпис)                    (дата)

Сторінка 6
VІІ. Реєстраційні дані	
Перевірка на наявність підстав для відмови у проведенні державної реєстрації юридичної особи (необхідне відмітити)

Невідповідність відомостей, вказаних у реєстраційній картці, відомостям, 
зазначеним у документах, що подані для проведення державної реєстрації	

Відсутність в установчих документах (установчому акті, статуті або 
засновницькому договорі, положенні) відомостей, передбачених законом	

Наявність обмежень на зайняття відповідних посад, встановлених законом
щодо осіб, зазначених як посадові особи органу управління	

Невідповідність відомостей про засновників (учасників) відомостям щодо них,
які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-
підприємців	

Засновником (учасником) юридичної особи є юридична особа, щодо якої
прийнято рішення про припинення	

Наявність запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-
підприємців рішення засновників щодо припинення юридичної особи 	

Наявність в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців найменування, яке тотожне найменуванню юридичної особи,
яка має намір зареєструватись 	

Використання у найменуванні юридичної особи найменування органу державної 
влади (органу місцевого самоврядування, історичного державного
найменування)	

  
Дані про проведення державної реєстрації юридичної особи 
Номер запису                                                                                                   Дата запису

	

	

	

	

	

	

	

	

Д	
Д	
.	
М	
М	
.	
Р	
Р	
Р	
Р	

Свідоцтво про державну
реєстрацію 	
серія	

	

	

	
	
номер	

	

	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Державний реєстратор			
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  	

Підпис державного реєстратора: __________________               _________________
                                                                     (підпис)                                          (дата)

Свідоцтво про державну реєстрацію та 1 примірник оригіналів установчих документів отримав:

__________________               ____________________                  __________________
 (прізвище, ініціали)                           (підпис)                                              (дата)

Форма № 2                                 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації юридичної особи, утвореної шляхом реорганізації діючої (діючих) юридичної особи (юридичних осіб)	
І. Відомості про юридичну особу
	
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                            Код КОПФГ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
Країна                                                                                                                                                          Поштовий індекс
У	
К	
Р	
А	
Ї	
Н	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Форма власності юридичної особи                                                                                                                        Код КФВ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вищий орган управління юридичної особи                                                                                                               Код

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Розмір сплаченого внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Дата закінчення формування статутного або складеного
капіталу (статутного фонду)	

	
Д	
Д	
.	
М	
М	
.	
Р	
Р	
Р	
Р	

Керівник юридичної особи 
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

  	
ІІ. Орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить юридична особа державної форми власності чи юридична особа, в статутному фонді якої частка держави становить не менше 25 відсотків
Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)               (підпис)                          (дата)

Сторінка 2 
ІІІ. Засновники юридичної особи*
Найменування або Прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
Країна резидентства або громадянство засновника                                               Код КДС                 Поштовий індекс

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Розмір сплаченого внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

 	
____________
*У разі якщо засновників більше 2, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 2-ї реєстраційної картки 
**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, – зазначене поле не заповнюється

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                (підпис)                      (дата)

Сторінка 3
ІV. Основні види діяльності юридичної особи 	
№ з/п	Код виду економічної діяльності (КВЕД)	Назва виду діяльності	

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                  (підпис)                     (дата)

Сторінка 4
V. Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори*
_________________________________________________________________________________________________ 
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  

*У разі якщо зазначених осіб більше 4, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 4-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив: _________________              _______________  ______________
                                     (прізвище, ініціали)                     (підпис)                       (дата)

Сторінка 5
VІ. Відомості про юридичну особу (юридичних осіб), правонаступником якої (яких) є юридична особа, утворена в результаті виділу, поділу, злиття, перетворення (непотрібне викреслити)*

Ідентифікаційний код	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                            Код КОПФГ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
Країна                                                                                                                                                          Поштовий індекс
У	
К	
Р	
А	
Ї	
Н	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                            Код КОПФГ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
Країна                                                                                                                                                          Поштовий індекс
У	
К	
Р	
А	
Ї	
Н	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

   	
*Заповнюється в разі, коли юридична особа утворюється шляхом реорганізації, якщо зазначених осіб більше 2, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 5-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив: __________________       _______________     _______________
                                       (прізвище, ініціали)                (підпис)                     (дата)
Сторінка 6
VIІ. Додаткова інформація про юридичну особу	
Зв’язок з юридичною особою 
Телефон 1                                                                                               Телефон 2

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса сторінки юридичної особи в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

   	

Сторінку заповнив: __________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                   (підпис)                    (дата)

Сторінка 7
VІІІ. Реєстраційні дані	
Перевірка на наявність підстав для відмови у проведенні державної реєстрації юридичної особи (необхідне відмітити)

Невідповідність відомостей, вказаних у реєстраційній картці, відомостям, 
зазначеним у документах, що подані для проведення державної реєстрації	

Відсутність в установчих документах (установчому акті, статуті або 
засновницькому договорі, положенні) відомостей, передбачених законом	

Наявність обмежень на зайняття відповідних посад, установлених законом
щодо осіб, зазначених як посадові особи органу управління	

Невідповідність відомостей про засновників (учасників) відомостям щодо них,
які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-
підприємців	

Засновником (учасником) юридичної особи є юридична особа, щодо якої
прийнято рішення про припинення	

Наявність запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-
підприємців рішення засновників щодо припинення юридичної особи 	

Наявність в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців найменування, яке тотожне найменуванню юридичної особи,
яка має намір зареєструватись 	

Використання у найменуванні юридичної особи найменування органу державної 
влади (органу місцевого самоврядування, історичного державного
найменування)	

____________________________________________________________________________________________ 
Дані про проведення державної реєстрації юридичної особи 
Номер запису                                                                                                   Дата запису

	

	

	

	

	

	

	

	

Д	
Д	
.	
М	
М	
.	
Р	
Р	
Р	
Р	

Свідоцтво про державну
реєстрацію 	
серія	

	

	

	
	
номер	

	

	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Державний реєстратор			
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  	

Підпис державного реєстратора: __________________               _________________
                                                                     (підпис)                                          (дата)

Свідоцтво про державну реєстрацію та 1 примірник оригіналів установчих документів отримав:

__________________               ____________________                  __________________
 (прізвище, ініціали)                           (підпис)                                              (дата)

Форма № 3                                 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації змін до установчих документів юридичної особи	
І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                            Код КОПФГ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
Країна                                                                                                                                                          Поштовий індекс
У	
К	
Р	
А	
Ї	
Н	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  	
ІІ. Перелік змін до установчих документів, щодо яких проводиться державна реєстрація (необхідне відмітити)

Зміна повного найменування юридичної особи	

Зміна місцезнаходження юридичної особи	

Зміна вищого органу управління юридичної особи 	

Зміна форми власності юридичної особи	

Зміна статутного або складеного капіталу (статутного фонду) юридичної особи 	

 Зміна органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить юридична особа державної форми власності чи юридична особа, в статутному фонді якої 
частка держави становить не менше 25 відсотків	

Зміна складу засновників юридичної особи	

Зміна мети установи 	

Зміна основних видів діяльності юридичної особи 	

Інші зміни ( у т.ч. зміни до установчих документів, які не пов’язані з внесенням відомостей до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-
-підприємців)	

   	

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)                 (підпис)                     (дата)

Сторінка 2 
ІІІ. Відомості про юридичну особу, що змінюються
	
Зміна повного найменування юридичної особи
Зміна організаційно-правової форми юридичної особи                                                                                 Код КОПФГ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Зміна назви юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна скороченого найменування юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна місцезнаходження юридичної особи
Країна                                                                                                                                                          Поштовий індекс
У	
К	
Р	
А	
Ї	
Н	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна форми власності юридичної особи                                                                                                          Код КФВ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна вищого органу управління  юридичної особи                                                                                                Код

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна розміру статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

   	
ІV. Зміна органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить юридична особа державної форми власності чи юридична особа, в статутному фонді якої частка держави становить не менше 25 відсотків
________________________________________________________________________________________________ 
Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                      Прізвище, ініціали                 Підпис                          Дата 
Сторінка 3
V. Засновники юридичної особи*
Найменування або Прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
Країна резидентства або громадянство засновника                                               Код КДС                 Поштовий індекс

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Розмір сплаченого внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Включено до складу	

Виключено зі складу 	

Зміна даних про засновника 	

Найменування або Прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (ідентифікаційний номер) засновника**	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
Країна резидентства або громадянство засновника                                               Код КДС                 Поштовий індекс

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

Розмір сплаченого внеску до статутного або складеного капіталу
(статутного фонду) (грн.)	

	

	

	

	

 
Включено до складу	

Виключено зі складу 	

Зміна даних про засновника 	

    	
____________
*У разі якщо засновників більше 2, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 3-ї реєстраційної картки 
**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, – зазначене поле не заповнюється 

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)               (підпис)                        (дата)
Сторінка 4
VI. Зміни до основних видів діяльності юридичної особи 	
№ з/п	Код виду економічної діяльності (КВЕД)	Назва виду діяльності	вкл.

                     викл.	

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)                  (підпис)                    (дата)

Сторінка 5
VІІ. Реєстраційні дані	
Перевірка на наявність підстав для відмови у проведенні державної реєстрації  змін до установчих документів юридичної особи (необхідне відмітити)

Невідповідність відомостей, які вказані в реєстраційній картці, відомостям,
зазначеним у документах, що подані для проведення державної реєстрації	

Відсутність в установчих документах (установчому акті, статуті або
засновницькому договорі, положенні) відомостей, передбачених законом	

Наявність обмежень, установлених законом на зайняття відповідних посад,
щодо осіб, зазначених як посадові особи органу управління	

Невідповідність відомостей про засновників (учасників) відомостям щодо них, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб
-підприємців	

Наявність запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних 
осіб - підприємців про рішення щодо припинення юридичної особи	

Засновником (учасником) юридичної особи виступає
юридична особа, щодо якої прийнято рішення про припинення	

Наявність в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців найменування, яке тотожне зміненому найменуванню юридичної
особи	

Використання у найменуванні юридичної особи найменування органу державної влади (органу місцевого самоврядування, історичного державного
найменування)	

___________________________________________________________________________________________ 
Дані про проведення державної реєстрації змін до установчих документів юридичної особи 
Номер запису                                                                                                   Дата запису

	

	

	

	

	

	

	

	

Д	
Д	
.	
М	
М	
.	
Р	
Р	
Р	
Р	

Нове свідоцтво про державну
реєстрацію* 	
серія	

	

	

	
	
номер	

	

	

Державний реєстратор			
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації змін до установчих документів юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  	

Підпис державного реєстратора: __________________               _________________
                                                                     (підпис)                                          (дата)

1 примірник оригіналів установчих документів у новій редакції, змін до установчих документів, 1 примірник оригіналів установчих документів у старій редакції та/або свідоцтво про державну реєстрацію (необхідне підкреслити) отримав:
______________________               __________________     __________________
    (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                                (дата)

*Заповнюється в разі, коли державна реєстрація змін до установчих документів потребує заміну свідоцтва про державну реєстрацію 

Форма № 4                                 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців	
І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                            Код КОПФГ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
Країна                                                                                                                                                          Поштовий індекс
У	
К	
Р	
А	
Ї	
Н	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  	
ІІ. Перелік змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців (необхідне відмітити)	

Зміна керівника юридичної особи	

Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені
юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори	

Зміна додаткової інформації про юридичну особу	

Зміна відомостей про відокремлений підрозділ	

   	
ІІІ. Зміна керівника юридичної особи	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

   	

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)                 (підпис)                       (дата)
Сторінка 2
ІV. Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори*

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	

	

Виключено зі складу	

	

Зміна даних про особу	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	

	

Виключено зі складу	

	

Зміна даних про особу	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	

	

Виключено зі складу	

	

Зміна даних про особу	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  
Включено до складу	

	

Виключено зі складу	

	

Зміна даних про особу	

     

*У разі якщо зазначених осіб більше 4, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 2-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                   (підпис)                        (дата)
Сторінка 3
V. Зміна додаткової інформації про юридичну особу	
Зміна зв’язку з юридичною особою 
Телефон 1                                                                                               Телефон 2

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса сторінки юридичної особи в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна інших відомостей

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

   	

Сторінку заповнив: __________________       _______________     _______________
                                        (прізвище, ініціали)                  (підпис)                    (дата)

Сторінка 4
VI. Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи
	
Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу	

	

	

Повне найменування відокремленого підрозділу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  	

Перелік змін до відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи

Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи 	

Зміна керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна основних видів діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	

 Зміна відомостей про осіб відокремленого підрозділу, які мають право вчиняти юридичні дії
від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори	

Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ 	

 	

Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
Країна резидентства                                                                                                  Код КДС                 Поштовий індекс

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  
Зміна керівника відокремленого підрозділу юридичної особи
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

 	

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)                  (підпис)                       (дата)
Сторінка 5
Зміни до основних видів діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	
№ з/п	Код виду економічної діяльності (КВЕД)	Назва виду діяльності	вкл.

                     викл.	

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                 (підпис)                      (дата)

Сторінка 6
Зміна відомостей про осіб відокремленого підрозділу, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі доручення, у тому числі  підписувати договори*

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  

*У разі якщо зазначених осіб більше 4, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 6-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив: __________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                   (підпис)                     (дата)

Сторінка 7
Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ юридичної особи	
Зміна зв’язку з відокремленим підрозділом юридичної особи 
Телефон 1                                                                                               Телефон 2

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса сторінки відокремленого підрозділу юридичної особи в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна інших відомостей

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

   	

Сторінку заповнив:__________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)                    (підпис)                       (дата)
Сторінка 8
VІІ. Реєстраційні дані	
Дані про внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
Номер запису                                                                                                   Дата запису

	

	

	

	

	

	

	

	

Д	
Д	
.	
М	
М	
.	
Р	
Р	
Р	
Р	

Державний реєстратор			
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  	

Підпис державного реєстратора:_________________                     __________________
                                                                     (підпис)                                                   (дата)

Форма № 5                                 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на створення відокремленого підрозділу юридичної особи	
І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців	
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
Країна                                                                                                                         Код КДС                 Поштовий індекс

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Керівник відокремленого підрозділу юридичної особи
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

   	
ІІ. Відомості про створений відокремлений підрозділ юридичної особи	
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
Країна                                                                                                                         Код КДС                 Поштовий індекс

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район	
	
Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто (село)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок                                    Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Керівник відокремленого підрозділу юридичної особи
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

   	

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)               (підпис)                     (дата)
Сторінка 2
ІІІ. Основні види діяльності відокремленого підрозділу	
№ з/п	Код виду економічної діяльності (КВЕД)	Назва виду діяльності	

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

																																				

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)                 (підпис)                       (дата)

Сторінка 3
ІV. Відомості про посадових осіб відокремленого підрозділу, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори*

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний номер	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

  

*У разі якщо зазначених осіб більше 4, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 3-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив: _________________       _______________     _______________
                                     (прізвище, ініціали)                (підпис)                      (дата)
Сторінка 4
V. Додаткова інформація про відокремлений підрозділ юридичної особи
	
Зв’язок з відокремленим підрозділом юридичної особи 
Телефон 1                                                                                               Телефон 2

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса сторінки відокремленого підрозділу юридичної особи в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

    	

Сторінку заповнив: __________________       _______________     _______________
                                      (прізвище, ініціали)                   (підпис)                      (дата)

Сторінка 5
VІ. Реєстраційні дані	
Дані про створення відокремленого підрозділу юридичної особи
Номер запису                                                                                                   Дата запису

	

	

	

	

	

	

	

	

Д	
Д	
.	
М	
М	
.	
Р	
Р	
Р	
Р	

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу	

	

	

Державний реєстратор			
Прізвище 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце внесення даних про створення відокремленого підрозділу до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Підпис державного реєстратора:_________________     __________________
                                                                     (підпис)                                (дата)

РЊРџРЉ_