Заява про надання витягу з Єдиного реєстру заборон 
 Вихідний № _____________	
 Дата “_____” _____________ 	

відчуження об’єктів нерухомого майна

Вид витягу:	 Безкоштовний (за запитом органа державної влади)		 Платний 		

► Параметри запиту

Реєстраційний номер запису у Єдиному реєстрі заборон		

	або

Державний реєстр:	 РПВН		 АСДЗК		 Інший		
	
Реєстраційний номер об’єкта 		

	
	або
Кадастровий номер земельної ділянки		
	або
Адреса об’єкта:	Область	Район	
			
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
■ Ідентифікатори власників об’єкта обтяження:
та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	

та	Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ												
	ПІБ / Назва	
s	

► Відомості про оплату за надання витягу (заповнюється при зверненні за допомогою пошти)

Кошти в сумі 		грн. перераховані за плат. док. №		від 	дд	мм	рр	
	
на рахунок №		в		
назва банку отримувача	
МФО						
	назва отримувача		код ЄДРПОУ отримувача	

► Відомості про особу, що подає заяву
ПІБ /Назва	
	
Адреса, на яку надіслати витяг з реєстру	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер повідомлення	

	Печатка	Дата отримання					

в„ў