Вихідний № _____________						Додаток 1
 Дата “_____” _____________ 						до Інструкції про порядок ведення Державного реєстру 
								обтяжень рухомого майна та заповнення заяв

Заява про реєстрацію обтяження рухомого майна 

► Відомості про Обтяжувача

Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва
Ім’я
По-батькові	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

► Відомості про Боржника

Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва
Ім’я
По-батькові	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

► Документ - підстава

Назва документа		

Вид обтяження:	 Публічне обтяження (за заявою державного органу влади)		 Приватне обтяження		

Номер документа		Дата документа	дд	мм	рр	
		
Видавець документа		

► Відомості про обтяження

Тип реєстрації:	 Поточна		 Попередня		

				
Дата виникнення попереднього обтяження	дд	мм	рр	

Тип обтяження: 	 Податкова застава		 Звернення стягнення		 Заборона		
	 Арешт		 Застава рухомого майна		 Інший		

Опис типу обтяження	

Відомості про обмеження щодо відчуження:	
 Дозволено відчужувати 		 Відчужувати заборонено		 Відчужувати за погодженням з обтяжувачем		

	

Розмір зобов’язання або вимоги 		Вид валюти		

► Умови

Строк виконання зобов’язання до	дд	мм	рр	
Додаткові умови, у т.ч. відомості про особу, на користь якої встановлено публічне обтяження	

	

■ Рухоме майно, що має серійні номери

Опис майна	Серійний номер	Номер державної реєстрації	

► Опис предмета обтяження

			

■ Рухоме майно, крім описаного вище за серійними номерами

	

	

	

	

► Додаткові відомості

	

	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер заяви	

	Печатка	Дата отримання					
			
Аркуш		Всього аркушів				

 Вихідний № _____________						Додаток 2
 Дата “_____” _____________ 						до Інструкції про порядок ведення Державного реєстру 
								обтяжень рухомого майна та заповнення заяв

Продовження заяви про реєстрацію обтяження рухомого майна

■ Рухоме майно, що має серійні номери

Опис майна	Серійний номер	Номер державної реєстрації	

			

			

			

► Опис предмета обтяження

■ Рухоме майно, крім описаного вище за серійними номерами

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

► Відомості про Боржника

Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва
Ім’я
По-батькові	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

► Відомості про Боржника

Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва
Ім’я
По-батькові	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

► Відомості про Боржника

Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва
Ім’я
По-батькові	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер основної заяви	

	Печатка	Дата отримання					
			
Аркуш		Всього аркушів				

Вихідний № _____________						Додаток 3
 Дата “_____” _____________ 						до Інструкції про порядок ведення Державного реєстру 
								обтяжень рухомого майна та заповнення заяв

Заява про реєстрацію змін обтяження рухомого майна 

Реєстраційний номер запису в Державному реєстрі обтяжень рухомого майна		
		
Контрольна сума запису		

► Документ - підстава

Назва документа		
					
Номер документа		Дата документа	дд	мм	рр	
		
Видавець документа		

► Інші зміни

		
Зареєструвати припинення обтяження		

Зареєструвати звернення стягнення		

Продовжити строк дії реєстраційного запису на наступні 5 років		

Виправити дату виникнення		Дата виникнення	дд	мм	рр	

► Зміни Обтяжувача або Боржника

Тип змін:	 Замінити Обтяжувача		 Замінити Боржника		 Додати Боржника		
	 Виправити Обтяжувача		 Вилучити Боржника		 Виправити Боржника		

● Вилучити
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва	
	
● Додати
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

► Зміни Обтяжувача або Боржника

● Вилучити
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва	
	
● Додати
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

► Зміни предмета обтяження

Тип змін предмета обтяження						
 Заміна предмета		 Вилучення предмета		 Додавання предмета		 Виправлення предмета		
■ Рухоме майно, що має серійні номери
● Вилучити
Опис майна	Серійний номер	Номер державної реєстрації	

● Додати
Опис майна	Серійний номер	Номер державної реєстрації	

■ Рухоме майно, крім описаного за серійними номерами
● Вилучити

	
● Додати

	

► Зміни умов

Змінити розмір зобов’язання або вимоги на наступний 		Вид валюти		

	
Змінити строк виконання зобов’язання на	

дд	

мм	

рр		
	
Змінити додаткові умови на такі:		

	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер заяви	

	Печатка	Дата отримання					
			
Аркуш		Всього аркушів				

Вихідний № _____________						Додаток 4
 Дата “_____” _____________ 						до Інструкції про порядок ведення Державного реєстру 
								обтяжень рухомого майна та заповнення заяв

Продовження заяви про реєстрацію змін обтяження рухомого майна

Тип змін:	 Замінити Обтяжувача		 Замінити Боржника		 Додати Боржника		
	 Виправити Обтяжувача		 Вилучити Боржника		 Виправити Боржника		

► Зміни Обтяжувача або Боржника

● Вилучити
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва	
	
● Додати
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

Тип змін:	 Замінити Обтяжувача		 Замінити Боржника		 Додати Боржника		
	 Виправити Обтяжувача		 Вилучити Боржника		 Виправити Боржника		

► Зміни Обтяжувача або Боржника

● Вилучити
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва	
	
● Додати
Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ 											Нерезидент / Іноземець		
													
ПІБ / Назва	
	
Адреса:	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	
					
Додаткові відомості	

Тип змін предмета обтяження						
 Заміна предмета		 Вилучення предмета		 Додавання предмета		 Виправлення предмета		

■ Рухоме майно, що має серійні номери
● Вилучити
Опис майна	Серійний номер	Номер державної реєстрації	

			

● Додати
Опис майна	Серійний номер	
► Зміни предмета обтяження

Номер державної реєстрації	

			

■ Рухоме майно, крім описаного за серійними номерами
● Вилучити

	

	

	
● Додати

	

	

	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер основної заяви	

	Печатка	Дата отримання					
			
Аркуш		Всього аркушів				

Вихідний № _____________						Додаток 5
 Дата “_____” _____________ 						до Інструкції про порядок ведення Державного реєстру 
								обтяжень рухомого майна та заповнення заяв

Заява про надання витягу з 
Державного реєстру обтяжень рухомого майна 

{ Нову редакцію Додатку 5 див. в Наказі Міністерства юстиції
N 829/5 ( za452-08 ) від 20.05.2008 }

Вид витягу:	 Безкоштовний (за запитом органа державної влади)		 Платний 		

► Параметри запиту:

Реєстраційний номер запису в Державному
реєстрі обтяжень рухомого майна		

Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ Боржника											
та /або
ПІБ / Назва Боржника

Серійний номер об’єкта рухомого майна		
та /або
Номер державної реєстрації об’єкта рухомого майна		

► Відомості про оплату за надання витягу (заповнюється при зверненні за допомогою пошти)

Кошти в сумі 		грн. перераховані за плат. док. №		від 	дд	мм	рр	
	
на рахунок №		в		
назва банку отримувача	
МФО						
	назва отримувача		код ЄДРПОУ отримувача	

► Відомості про особу, що подає заяву
ПІБ /Назва	
	
Адреса, на яку надіслати витяг	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер заяви	

	Печатка	Дата отримання					

039РЅ`