Додаток 2
до Правил благоустрою м. Києва,
затверджених рішенням
Київської міської ради
від 25.12.2008 № 1051/1051 	

ПРОТОКОЛ № ____
про адміністративне правопорушення

"___" ____________ 20__ р. 	м. Київ 	
Я, ___________________________________________________________________________
                                                               (посада особи, яка складає протокол)
_____________________________________________________________________________
                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)
склав цей протокол на __________________________________________________________
                                                              (прізвище, ім'я, по батькові фізичної чи посадової особи) 
За адміністративне правопорушення, яке виразилось в нижченаведеному: 
місце скоєння правопорушення__________________________________________________ 
час скоєння або виявлення правопорушення _______________________________________ 
суть правопорушення __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________, чим порушені вимоги ст. 152 Кодексу України про адміністративні правопорушення, пункт(и) ________ Правил благоустрою м. Києва, затверджених рішенням Київської міської ради від ____________ № _____. 
Відомості про особу, на яку складено протокол: 
Прізвище, ім'я та по батькові ___________________________________________________ 
Місце проживання та реєстрації _________________________________________________ 
Міський чи мобільний номер телефону ___________________________________________ 
Посада, місце роботи __________________________________________________________ 
Юридична адреса місця роботи, робочий телефон __________________________________ 
Документ, який посвідчує особу (паспорт, посвідчення тощо) ________________________ 
Відомості про свідків і потерпілих (прізвище та ініціали, адреса їх проживання)_________
_____________________________________________________________________________ 
Пояснення особи, на яку складено протокол: 
Я,____________________________________________________________________________
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
ознайомлений(на) з протоколом і по суті його пояснюю нижченаведене: _______________
_____________________________________________________________________________ 
Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, від пояснень щодо порушення, вказаного в даному протоколі, відмовляється: ___________________________
_____________________________________________________________________________ 
Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, має право: ознайомлюватися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання, користуватися юридичною допомогою адвоката та фахівця у галузі права, користуватися послугами перекладача, оскаржити постанову по справі. 
Зі змістом ст. 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення ознайомлений(на). 
Підпис особи, на яку складено протокол __________________________________________ 
Підпис посадової особи, на яку складено протокол _________________________________ 
Тел. ____________________ 

Заступник міського голови –
секретар Київради 	 
О.Довгий 	

	Додаток 3
до Правил благоустрою м. Києва, 
затверджених рішенням
Київської міської ради
від 25.12.2008 № 1051/1051 	

ВИКОНАВЧИЙ ОРГАН КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ
(КИЇВСЬКА МІСЬКА ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯ) 
ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ КОНТРОЛЮ
ЗА БЛАГОУСТРОЄМ МІСТА КИЄВА 
01032, м. Київ-32, вул. Саксаганського, 143, тел./факс: (044) 289-66-55 
ПРИПИС № 
від "___" ____________ 20__ року 
Мною ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
встановлено порушення: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
Порушення скоєно: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
На підставі Правил благоустрою м. Києва, затверджених рішенням Київської міської ради від ____________ № ____________ 

ПРОПОНУЮ: 
Усунути порушення шляхом ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
Про виконання припису повідомити за телефоном __________________________________ 
Припис склав _________________________________________________________________
                                                                                        (підпис та ініціали) 
Припис одержав _______________________________________________________________
                                                                                        (підпис та ініціали) 

Заступник міського голови -
секретар Київради 	 
О. Довгий 	

	Додаток 4
до Правил благоустрою м. Києва, 
затверджених рішенням
Київської міської ради
від 25.12.2008 № 1051/1051 	

ЗАЯВКА
на отримання планового дозволу (ордера) на тимчасове порушення благоустрою та його відновлення в зв'язку з____________________________
_____________________________________________________________________
(назва роботи та об'єкта) 
Коротка характеристика об'єкта _________________________________________________
                                                       (кількість поверхів, протяжність, площа тощо)
по вулиці ____________________________________________________________________
                                                                                  (поштова адреса об'єкта, району міста) 
Організація, яка виконує роботи _________________________________________________                                                                                   (поштовий індекс, район міста, вулиця, № будинку) 
Телефон ______________________________ код ЄДРПОУ __________________________ 
Банківські реквізити: __________________________________________________________
                                                                                  (р/р, назва банку, МФО, податкова інспекція) 
Відповідальна посадова особа за порушення благоустрою при виконанні робіт: _________
_____________________________________________________________________________
           (посада, прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса, серія та номер паспорта, контактний тел.) 
Термін виконання робіт ________________________________________________________ 

Керівник 	___________________
(підпис) 	М. П. 	_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 	
Головний бухгалтер 	___________________
(підпис) 	  	_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 	

Відповідальні особи виконавця робіт та замовника попереджені, що в разі порушення Правил благоустрою м. Києва, затверджених рішенням Київради від ________ № ______, будуть притягнуті до адміністративної відповідальності, передбаченої ст. 152 Кодексу України про адміністративні правопорушення.	
Замовник _____________________________________________________________________
                                                                                   (повна назва організації) 
Телефон ________________________________ код ЄДРПОУ _________________________ 
Адреса ______________________________________________________________________
                                                                  (поштовий індекс, район міста, вулиця, № будинку) 
Банківські реквізити: __________________________________________________________
                                                              (р/р, назва банку, МФО, податкова інспекція)

____________________________________________________________________________ 
Фінансування об'єкта відкрито. В разі неспроможності фінансування робіт дозвіл (ордер) зобов'язуюсь переоформити на себе або на нового виконавця роботи та вжити заходів по консервації об'єкта 
Керівник 	___________________
(підпис) 	М. П. 	_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 	
Головний бухгалтер 	___________________
(підпис) 	  	_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 	

Заступник міського голови -
секретар Київради 	 
О.Довгий 	

	Додаток 5
до Правил благоустрою м. Києва,
затверджених рішенням
Київської міської ради
від 25.12.2008 № 1051/1051 	

ВИКОНАВЧИЙ ОРГАН КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ
(КИЇВСЬКА МІСЬКА ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯ) 
ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ КОНТРОЛЮ ЗА БЛАГОУСТРОЄМ МІСТА КИЄВА 
КП "Київблагоустрій" 
01032, м. Київ-32, вул. Саксаганського, 143, тел./факс: (044) 289-66-55 
ЛИСТ ПОГОДЖЕНЬ ДО ДОЗВОЛУ (ОРДЕРА) № _____________
(не дає права на порушення благоустрою у зв'язку з виконанням будь-яких робіт) 
Район ________________________________________________________________________ 
Виданий _____________________________________________________________________ 
Відповідальний по дозволу (ордеру) ______________________________________________
                                                                                                          (посада, прізвище, ім'я, по батькові) 
На тимчасове порушення благоустрою та його відновлення в зв'язку з
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
За адресою: __________________________________________________________________
                                                                                          (вулиця, провулок, площа тощо)
на ділянці від до з розриттям траншеї (котловану) ___ метрів, без виходу, з виходом розриття (огорожі) за червоні лінії вулиць (непотрібне закреслити) по проекту, погодженому інженерним управлінням за № ___ від ____________ 
Надані документи: 
1. 
2. 
Заявлений термін виконання робіт - _____ міс. 
ПОГОДЖУЮЧІ ОРГАНІЗАЦІЇ ТА УСТАНОВИ*:

Назва установи, організації	Зміст погодження	
	На оформлення дозволу
(ордера)	На закриття дозволу (ордера)	
1	2	3	

____________
* перелік балансоутримувачів об'єктів благоустрою, інженерних мереж, будівель, споруд, які мають право погоджувати лист погоджень, визначається Головним управлінням контролю за благоустроєм м. Києва 
Примітка: 
1. При погодженні дозволів (ордерів) зацікавлені балансоутримувачі мають. право викласти свої вимоги з питань їх відкриття або закриття на окремому аркуші, зареєстрованому та оформленому у встановленому порядку. В такому випадку в дозволі (ордері) вказується номер, дата реєстрації та підпис виконавця. 
2. Оформлення дозволу (ордера) виконується при наявності: 
- чіткого каліграфічно написаного або друкованого тексту погодження; 
- підпису відповідальної особи (керівника або його заступника); 
- дати погодження; 
- печатки або штампу організації. 
Начальник відділу оформлення дозволів (ордерів) __________________________________ 
Виконавець ___________________ "___" ____________ 20__ рік 
Погоджено: 
Начальник відділу видачі дозволів (ордерів) ______________________________________ 
ДОЗВІЛ (ОРДЕР) ВИДАНО

зі строком початку 	зі строком закінчення 	

"___" ____________ 20__ рік 	"___" ____________ 20__ рік 	

Заступник міського голови -
секретар Київради 	 
О. Довгий 	

	Додаток 6
до Правил благоустрою м. Києва, 
затверджених рішенням
Київської міської ради
від 25.12.2008 № 1051/1051 
(в редакції Рішення Київміськради
від. 10.2009  № 525/2594 ( raa525023-09 ))	

ВИКОНАВЧИЙ ОРГАН КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ 
(КИЇВСЬКА МІСЬКА ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯ) 
Головне управління контролю за благоустроєм м. Києва 
_____________________________________________________________________________
Україна, 01302, м. Київ-32, вул. Саксаганського, 143, тел. 289-66-55, 289-56-66, 486-14-02, факс. 486-12-75 
ДОЗВІЛ (ОРДЕР) № __ 
від "___" ____________ 20_ рік 
Район _______________________________________________________________________ 
Замовник ____________________________________________________________________ 
Виконавець
робіт ________________________________________________________________________
Відповідальний по ордеру ______________________________________________________
                                                                                                 (посада, прізвище, ім'я, по батькові) 
На тимчасове порушення благоустрою та його відновлення в зв'язку з
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
За адресою: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                                                                   (вул., провулок, площа і т. п.) 
на ділянці від _______ до _______ з розриттям траншеї (котловану) _______ метрів, без виходу, з виходом розриття (огорожі) за червоні лінії вулиць (непотрібне закреслити) по проекту, погодженому інженерним управлінням за № ____ від ____________ 
Надані документи: 
1. 
2. 
3. 

Особливі умови виконання робіт: 
ВИКОНАННЯ РОБІТ ДОЗВОЛЕНО 

зі строком початку 	зі строком закінчення 	

"___" ____________ 20__ рік 	"___" ____________ 20__ рік 	

Начальник Головного управління________________________________________________ 
РОЗПИСКА-ЗОБОВ'ЯЗАННЯ 
Я ___________________________________________________________ відповідальний по
                                                                                                                                           (П. І. Б.) ордеру зобов'язуюсь: 
1. Додержуватись Правил благоустрою міста Києва, затверджених рішенням Київради № 1051/1051 від 25.12.2008, вимог Правил забудови м. Києва та державних будівельних норм України. 
2. Організувати механічне або ручне очищення і миття автотранспортних засобів при їх виїзді з будівельних майданчиків на проїжджу частину вулиць. 
3. Роботи виконувати в суворій відповідності до погодженої та затвердженої проектної документації та проекту виконання робіт. 
4. Підтверджую, що даний об'єкт повністю забезпечений необхідними матеріалами, робочою силою і типовою огорожею. 
5. При знаходженні вибухонебезпечних предметів роботи негайно припинити, вивести людей і техніку в безпечне місце, виставити охорону, повідомити Головне управління контролю за благоустроєм та зовнішнім дизайном міста Києва та Головне управління з питань надзвичайних ситуацій (тел. 430-50-10, 226-20-90). 
6. До початку робіт з метою уникнення пошкоджень існуючих підземних споруд викликати представників таких організацій: 
а) РКМ АК "Київенерго"; 	ж) ЦПМ-12; 	
б) РТМ АК "Київенерго"; 	з) "Київводоканал"; 	
в) ЦЕЗ Київської міської дирекції; 	і) Укрінформзв'язку; 	
ґ) ВАТ "Укртелеком"; 	к) ЦСЗ Укрзалізниці; 	
г) "Київгаз"; 	л) ЦТЕСЗЛ Київська обласна філія ВАТ "Укртелеком"; 	
д) ВЗ ГШ України; 	м) інших організацій. 	
є) КП "Киїміськсвітло"; 		

7. У разі невиконання робіт у термін, визначений в ордері, для його подовження до Головного управління подається письмова заява з обґрунтуванням причин несвоєчасного виконання робіт та з визначенням незавершених об'ємів. 
8. При закритті ордера з простроченим терміном дії він буде подовжений на загальних підставах до дати закриття погоджуючими організаціями або на дату подання письмової заяви до Головного управління. 
9. Попереджений про заборону передачі ордера без відома Головного управління (за винятком випадків, передбачених чинним законодавством) іншим юридичним та фізичним особам. За невиконання зобов'язань за діючим ордером несу відповідальність в адміністративному та судовому порядку. 
10. У відповідності до п. 7 (підпункт 7.3) рішення Київради від 17.01.2008 № 2/4474 при формуванні робочих та державних комісій по прийманню в експлуатацію закінчених будівництвом об'єктів в обов'язковому порядку до їх складу включається представник Головного управління контролю за благоустроєм м. Києва (на підставі письмової згоди). 
11. Закінчені будівництвом об'єкти не приймаються в експлуатацію, якщо вони виконані з відхиленням від проектних рішень. 
ВИКОНАННЯ РОБІТ ПРОДОВЖЕНО:

  	  	

Підпис відповідального по ордеру _______________ "___" ____________ 20__ року. 
Адреса організації _______________________ тел. ___________________

Заступник міського 
голови - секретар Київради 	 
О. Довгий