Приложение 
к Регламенту   
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в конкурсе на перевозку пассажиров 
на междугородном (пригородном) маршруте общего пользования
В соответствии с требованиями Закона Украины «Об автомобильном транспорте» и объявления __________________________________________________________________
(наименование организатора)
в _________________________________________________________________
(название и номер печатного издания)
претендует на получение права осуществлять перевозку пассажиров в пределах объекта конкурса № ________.
ПЕРЕЧЕНЬ
маршрутов и/или рейсов
Начальная и конечная
остановка маршрута	Номер маршрута
(оборотного рейса)
по направлению	Время отправления автобусов
на маршруте	Расстояние, км	Порядок выполнения или режим движения	
	прямой	обратный	прямой	обратный			
1.			___ ч. ___мин.	___ ч. ___мин.			
2.			___ ч. ___ мин.	___ ч. ___мин.			
3.			___ ч. ___ мин.	___ ч. ___мин.			
4.			___ ч. ___ мин.	___ ч. ___мин.			
5.			___ ч. ___ мин.	___ ч. ___мин.			
6.			___ ч. ___ мин.	___ ч. ___мин.			
7.			___ ч. ___ мин.	___ ч. ___мин.			
1. Общие данные
Полное наименование субъекта хозяйствования

																																							
Сокращенное наименование субъекта хозяйствования (торговая марка, бренд)

Идентификационный код субъекта хозяйствования
										
Фамилия, Имя, Отчество руководителя субъекта хозяйствования

Телефон                                                                                     Телефакс
																																							
Мобильный телефон                                     Контактное лицо

2. Местонахождение субъекта хозяйствования
 Страна                                                                                                            Почтовый индекс
У	К	Р	А	И	Н	А																												 	
Область
																																							
Район
																																						
Город (село)
																																						
Улица
																																							
Дом                                           Корпус                                                   Квартира (офис)
																																			
3. Банковские реквизиты
																												
в																			МФО								
Расчетный счет
4. Дополнительная информация
______________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Перечень документов, прилагаемых к заявлению
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В связи с участием в конкурсе подтверждаю, что:
- с Регламентом проведения конкурса ознакомлен;
- согласен участвовать в конкурсе в соответствии с Регламентом проведения конкурса, определенным организатором;
- с объектом конкурса и его характеристиками ознакомлен;
- все данные, изложенные в предоставленных мною документах, соответствуют действительности;
- на момент проведения конкурса банкротом не признан, не открыто дело о банкротстве или проводится процедура санации;
- в случае победы согласен заключить договор (получить разрешение).

« ____ » ____________ 200__ г.  ____________________         ______________________
                                                                   подпись заявителя                                          Фамилия, имя, отчество
МП

Заявление принято  «___» _____ 200__ г.    _____________________________________
                                                                                                                                                          Фамилия, имя, отчество, 
                                                                                                                                   должность и подпись лица, принявшего документы
 и внесено под № _______________  в журнал регистрации.