{ Додатки 1-5 втратили чинність на підставі Постанови
    Центральної виборчої комісії
N 318 ( v0318359-10 ) від 20.08.2010 }
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 27 квітня 2010 року №290

Примірник № ___

________________________________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, які проводяться)

__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)

ПОПЕРЕДНІЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на звичайній виборчій дільниці № _______ 
_____________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії – село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)  	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)**	Примітки	

					

					

					

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)  	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Примітки	

					

					

					

					

					

					

					

					
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)  	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Примітки	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

"___"_______________ 20___ року					Аркуш № ___	

Секретар
Центральної виборчої комісії      							Т. ЛУКАШ

Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 27 квітня 2010 року № 290 

Примірник № ___

________________________________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, які проводяться)

__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)

УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на звичайній виборчій дільниці № _______ 
_____________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії – село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)**	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки 	

						

						

						

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів  місцевих виборів 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

					
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП
					Аркуш № ___	
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

					
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

"___"_______________ 20___ року					Аркуш № ___	

Продовження списку виборців
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова  дільничної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
Секретар дільничної виборчої комісії					
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
Примітка. Список виборців на виборчій дільниці після внесення змін закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку таким чином, щоб унеможливити подальше внесення змін до нього, підписується головою та секретарем дільничної виборчої комісії і скріпляється печаткою комісії.

					Аркуш № ___	

Секретар
Центральної виборчої комісії      							Т. ЛУКАШ

Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 27 квітня 2010 року № 290 

________________________________________________________________________________________________________(назви місцевих виборів, які проводяться)

__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)

СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на спеціальній виборчій дільниці № _______ 
_________________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці) – село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Місце проживання та адреса житла виборця 	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова  дільничної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
Секретар дільничної виборчої комісії					
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)

					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Місце проживання та адреса житла виборця	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова  дільничної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
Секретар дільничної виборчої комісії					
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)

"___"_______________ 20___ року 						Аркуш № ___	

Секретар
Центральної виборчої комісії      							Т. ЛУКАШ

Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 27 квітня 2010 року № 290

________________________________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, які проводяться)

__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ 
на звичайній виборчій дільниці №_________ 
______________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії – село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за місцем перебування  виборців, не здатних пересуватися самостійно
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)*
або місце перебування виборця	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання) 
або місце перебування виборця	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

Голова  дільничної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
Секретар дільничної виборчої комісії					
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)
або місце перебування виборця	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова  дільничної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
Секретар дільничної виборчої комісії					
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
"___"_____________ 20___ року

Примітка. Витяг  із списку виборців  для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно, додається до списку виборців і є його невід’ємною складовою частиною. До списку виборців додаються письмові заяви виборців разом  з документами, що засвідчують їх нездатність пересуватися самостійно, чи їх копіями.

					Аркуш № ___	
Секретар
Центральної виборчої комісії      							Т. ЛУКАШ

Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 27 квітня 2010 року № 290

________________________________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, які проводяться)

__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ 
на спеціальній виборчій дільниці №_________ 
______________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії – село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за місцем перебування  виборців, не здатних пересуватися самостійно
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Місце проживання та адреса житла виборця 	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова  дільничної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
Секретар дільничної виборчої комісії					
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, –  дата народження)	Місце проживання та адреса житла виборця	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова  дільничної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
Секретар дільничної виборчої комісії					
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)
	
"___"_____________ 20___ року

Примітка. Витяг  із списку виборців  для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно, додається до списку виборців і є його невід’ємною складовою частиною. До списку виборців додаються письмові заяви виборців разом  з документами, що засвідчують їх нездатність пересуватися самостійно, чи їх копіями.

					Аркуш № ___	
Секретар
Центральної виборчої комісії      							Т. ЛУКАШ