Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого 2010 року
Форма 3.1
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України, місце проживання яких зареєстровано у
____________________________________________________________________________________________________________,
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)
яким у період з 1 до 20 січня 2010 року включно виповнилося 18 років

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
1.															
2.															
3.															
4.															
5.															
6.															
7.															
8.															
9.															
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                    (підпис)       	                                         (прізвище та ініціали)
                                   Міністерства внутрішніх справ України)                                               МП

Аркуш №  
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
10.															
11.															
12.															
13.															
14.															
15.															
16.															
17.															
18.															
19.															
20.															
21.															
22.															
23.															
24.															
25.															
26.															
27.															
28.															
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                        (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                (підпис)	                                              (прізвище та ініціали)
                                   Міністерства внутрішніх справ України)                                              МП

Аркуш № 
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
29.															
30.															
31.															
32.															
33.															
34.															
35.															

Керівник  ______________________________________
             (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                   Міністерства внутрішніх справ України)
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
“___”_____________2010 року

		
Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7  лютого 2010 року

ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України, місце проживання яких зареєстровано
у ____________________________________________________________________________________________________________,
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)
яким у період з 21 січня до 7 лютого 2010 року включно виповниться 18 років

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
1.														
2.														
3.														
4.														
5.														
6.														
7.														
8.														
9.														
10.														
Керівник						
	(назва відповідного районного (міського, районного у місті)
 органу Міністерства внутрішніх справ України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
11.														
12.														
13.														
14.														
15.														
16.														
17.														
18.														
19.														
20.														
21.														
22.														
23.														
24.														
25.														
26.														
27.														
28.														
29.														
Керівник						
	(назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
Міністерства внутрішніх справ України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
30.														
31.														
32.														
33.														
34.														
35.														

Керівник						
	(назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу 
Міністерства внутрішніх справ України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

         Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7  лютого 2010 року
Форма 3.2

ПОДАННЯ
з відомостями про осіб, які в період з 1 до 20 січня  2010 року включно набули громадянства України та отримали 
тимчасове посвідчення громадянина України або паспорт громадянина України,  місце проживання яких зареєстровано
у ____________________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
 (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата набуття громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																
2.																
3.																
4.																
5.																
6.																
7.																
8.																
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                       (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                 (підпис)	                                             (прізвище та ініціали)
                                              Міністерства внутрішніх справ України)                                   МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
 (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата набуття громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
9.																
10.																
11.																
12.																
13.																
14.																
15.																
16.																
17.																
18.																
19.																
20.																
21.																
22.																
23.																
24.																
25.																
26.																
27.																
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                 (підпис)                                                           (прізвище та ініціали)
                                   Міністерства внутрішніх справ України)                                              МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
 (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата набуття громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
28.																
29.																
30.																
31.																
32.																
33.																
34.																
35.																

Керівник  _____________________________________________
             (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                                 Міністерства внутрішніх справ України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого 2010 року
Форма 3.4
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно зареєстрували своє місце проживання
у _______________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)
 (в тому числі про виборців, які змінили реєстрацію місця проживання в межах цієї адміністративно-територіальної одиниці)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата реєстрації місця проживання (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу 
(блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																
2.																
3.																
4.																
5.																
6.																
7.																
8.																
9.																
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                       (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                              (підпис)                                                                 (прізвище та ініціали)
                                   Міністерства внутрішніх справ України)                                             МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата реєстрації місця проживання (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу 
(блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
10.																
11.																
12.																
13.																
14.																
15.																
16.																
17.																
18.																
19.																
20.																
21.																
22.																
23.																
24.																
25.																
26.																
27.																
28.																
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                  (підпис)                                                              (прізвище та ініціали)
                                      Міністерства внутрішніх справ України)                                          МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата реєстрації місця проживання (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу 
(блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
29.																
30.																
31.																
32.																
33.																
34.																
35.																

Керівник  ____________________________________________
          (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                               Міністерства внутрішніх справ України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7  лютого  2010 року
Форма 3.5
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно зняті з реєстрації за місцем проживання
у _______________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)
 (в тому числі про виборців, які змінили реєстрацію місця проживання в межах цієї адміністративно-територіальної одиниці)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата зняття з реєстрації 
(дд. мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																
2.																
3.																
4.																
5.																
6.																
7.																
8.																
9.																
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                  (підпис)                                                            (прізвище та ініціали)
                                            Міністерства внутрішніх справ України)                                    МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата зняття з реєстрації 
(дд. мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
10.																
11.																
12.																
13.																
14.																
15.																
16.																
17.																
18.																
19.																
20.																
21.																
22.																
23.																
24.																
25.																
26.																
27.																
28.																
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                 (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                                   Міністерства внутрішніх справ України)                                            МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата зняття з реєстрації 
(дд. мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
29.																
30.																
31.																
32.																
33.																
34.																
35.																

Керівник  ____________________________________________
           (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                                  Міністерства внутрішніх справ України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7  лютого 2010 року
Форма 3.6
ПОДАННЯ
з відомостями про осіб, громадянство України яких припинено в період з 1 до 20 січня 2010 року включно, 
місце проживання яких зареєстровано
у __________________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата  припинення громадянства України 
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.															
2.															
3.															
4.															
5.															
6.															
7.															
8.															
9.															
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                  (підпис)                                                            (прізвище та ініціали)
                                        Міністерства внутрішніх справ України)                                        МП

Аркуш №  2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата  припинення громадянства України 
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
10.															
11.															
12.															
13.															
14.															
15.															
16.															
17.															
18															
19.															
20.															
21.															
22.															
23.															
24.															
25.															
26.															
27.															
28.															
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                  (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                                          Міністерства внутрішніх справ України)                                       МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата  припинення громадянства України 
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
29.															
30.															
31.															
32.															
33.															
34.															
35.															

Керівник  ______________________________________
          (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                               Міністерства внутрішніх справ України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого  2010 року
Форма 4.1
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які проживали
на території _________________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)
та померли в період з 1 до 20 січня 2010 року включно
(що підтверджено виданим свідоцтвом про смерть)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата смерті виборця 
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.															
2.															
3.															
4.															
5.															
6.															
7.															
8.															
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                     (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                  (підпис)                                                              (прізвище та ініціали)
                                                        Міністерства юстиції України)                                          МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата смерті виборця 
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
9.															
10.															
11.															
12.															
13.															
14.															
15.															
16.															
17.															
18.															
19.															
20.															
21.															
22.															
23.															
24.															
25.															
26.															
27.															
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                               (підпис)                                                                (прізвище та ініціали)
                                              Міністерства юстиції України)                                                     МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата смерті виборця 
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
28.															
29.															
30.															
31.															
32.															
33.															
34.															
35.															

Керівник  ___________________________________________
           (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                                        Міністерства юстиції України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
 7 лютого 2010 року
Форма 4.2
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно  змінили прізвище, ім’я, по батькові,
місце проживання яких зареєстровано 
у  ______________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище
(до зміни)	Власне ім’я (всі власні імена)
(до зміни)	По батькові
(за наявності)
(до зміни)	Дата народження (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Прізвище
(після зміни)	Власне ім’я (усі власні імена)
(після зміни)	По батькові
(за наявності)
(після зміни)	Дата зміни прізвища, ім’я, по батькові
(дд.мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)					
1.																			
2.																			
3.																			
4.																			
5.																			
6.																			
7.																			
8.																			
9.																			
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                  (підпис)                                                          (прізвище та ініціали)
                                                    Міністерства юстиції України)                                              МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище
(до зміни)	Власне ім’я (всі власні імена)
(до зміни)	По батькові
(за наявності)
(до зміни)	Дата народження (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Прізвище
(після зміни)	Власне ім’я (усі власні імена)
(після зміни)	По батькові
(за наявності)
(після зміни)	Дата зміни прізвища, ім’я, по батькові
(дд.мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)					
10.																			
11.																			
12.																			
13.																			
14.																			
15.																			
16.																			
17.																			
18.																			
19.																			
20.																			
21.																			
22.																			
23.																			
24.																			
25.																			
26.																			
27.																			
28.																			
29.																			
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                       (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                 (підпис)                                                               (прізвище та ініціали)
                                                     Міністерства юстиції України)                                          МП
Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище
(до зміни)	Власне ім’я (всі власні імена)
(до зміни)	По батькові
(за наявності)
(до зміни)	Дата народження (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Прізвище
(після зміни)	Власне ім’я (усі власні імена)
(після зміни)	По батькові
(за наявності)
(після зміни)	Дата зміни прізвища, ім’я, по батькові
(дд.мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)					
30.																			
31.																			
32.																			
33.																			
34.																			
35.																			

Керівник  ____________________________________________
             (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                              Міністерства юстиції України)
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого  2010 року
Форма 4.2.1
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно  змінили дату або місце народження,
місце проживання яких зареєстровано 
 у  ______________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)
(до зміни)	Місце народження
(до зміни)	Адреса житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата народження
(дд.мм.рррр)
(після зміни)	Місце народження
(після зміни)	Дата зміни дати або місця народження
(дд.мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь		
1.																				
2.																				
3.																				
4.																				
5.																				
6.																				
7.																				
8.																				
9.																				
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                 (підпис)                                                               (прізвище та ініціали)
                                              Міністерства юстиції України)                                                   МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)
(до зміни)	Місце народження
(до зміни)	Адреса житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата народження
(дд.мм.рррр)
(після зміни)	Місце народження
(після зміни)	Дата зміни дати або місця народження
(дд.мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь		
10.																				
11.																				
12.																				
13.																				
14.																				
15.																				
16.																				
17.																				
18.																				
19.																				
20.																				
21.																				
22.																				
23.																				
24.																				
25.																				
26.																				
27.																				
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                 (підпис)                                                               (прізвище та ініціали)
                                              Міністерства юстиції України)                                                   МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)
(до зміни)	Місце народження
(до зміни)	Адреса житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата народження
(дд.мм.рррр)
(після зміни)	Місце народження
(після зміни)	Дата зміни дати або місця народження
(дд.мм. рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь		
28.																				
29.																				
30.																				
31.																				
32.																				
33.																				
34.																				
35.																				

Керівник  ____________________________________________
              (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                                            Міністерства юстиції України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 11
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7 лютого  2010 року
Форма 5.1
Військова частина (формування) ___________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(адреса дислокації  військової  частини (формування) із  зазначенням назви села, селища, району в місті, міста, району, області,  Автономної Республіки Крим)
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців – військовослужбовців строкової служби, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно
 прибули для проходження служби у військовій частині (формуванні)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																			
2.																			
3.																			
4.																			
5.																			
6.																			
7.																			
8.																			

Командир військової частини (формування)  ____________________                    ____________         ______________________________
                                                                                                        (підпис)			               (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                                                  МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
9.																			
10.																			
11.																			
12.																			
13.																			
14.																			
15.																			
16.																			
17.																			
18.																			
19.																			
20.																			
21.																			
22.																			
23.																			
24.																			
25.																			
26.																			
27.																			

Командир військової частини (формування)  ____________________                    ____________         ______________________________
                                                                                                        (підпис)			               (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                                                  МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
28.																			
29.																			
30.																			
31.																			
32.																			
33.																			
34.																			
35.																			

Командир військової частини (формування)  _____________________        ____________      ______________________________
                                                                    (підпис)		                    (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                   МП

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 12
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7 лютого  2010 року
Форма 5.2
Військова частина (формування) ___________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(адреса дислокації  військової  частини (формування) із  зазначенням назви села, селища, району в місті, міста, району, області,  Автономної Республіки Крим)
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно 
прибули для проживання на території дислокації військової частини (формування)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця до прибуття
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																		
2.																		
3.																		
4.																		
5.																		
6.																		
7.																		
8.																		

Командир військової частини (формування)  ____________________                    ____________         ______________________________
                                                                                                        (підпис)		           	        (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                                                    МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця до прибуття
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
9.																		
10.																		
11.																		
12.																		
13.																		
14.																		
15.																		
16.																		
17.																		
18.																		
19.																		
20.																		
21.																		
22.																		
23.																		
24.																		
25.																		
26.																		
27.																		

Командир військової частини (формування)  ____________________                    ____________         ______________________________
                                                                                                       (підпис)			        (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                                                   МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця до прибуття
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
28.																		
29.																		
30.																		
31.																		
32.																		
33.																		
34.																		
35.																		

Командир військової частини (формування)  _____________________        ____________      ______________________________
                                                                                       (підпис)			                      (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                       МП

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 13
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого 2010 року
Форма 5.3
Військова частина (формування) ___________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(адреса дислокації  військової  частини (формування) із  зазначенням назви села, селища, району в місті, міста, району, області,  Автономної Республіки Крим)
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців (у тому числі військовослужбовців строкової служби), які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно вибули з території дислокації військової частини (формування)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця до прибуття
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата вибуття з військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																		
2.																		
3.																		
4.																		
5.																		
6.																		
7.																		
8.																		

Командир військової частини (формування)  ____________________                    ____________         ______________________________
                                                                                                    (підпис)			          (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                                                   МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця до прибуття
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата вибуття з військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
9.																		
10.																		
11.																		
12.																		
13.																		
14.																		
15.																		
16.																		
17.																		
18.																		
19.																		
20.																		
21.																		
22.																		
23.																		
24.																		
25.																		
26.																		
27.																		

Командир військової частини (формування)  ____________________                    ____________         ______________________________
                                                                                                    (підпис)			          (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                                                   МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла виборця до прибуття
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата вибуття з військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
28.																		
29.																		
30.																		
31.																		
32.																		
33.																		
34.																		
35.																		

Командир військової частини (формування)  _____________________        ____________      ______________________________
                                                                                 (підпис)			                    (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                      МП

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 14
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого  2010 року
Форма 6.1
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно були визнані судом недієздатними, 
внаслідок чого стосовно них було встановлено опіку, місце проживання яких зареєстровано 
у ____________________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата визнання особи недієздатною (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																
2.																
3.																
4.																
5.																
6.																
7.																
8.																

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                 (підпис)                                                         (прізвище та ініціали)
                                                                          опіки та піклування)                                                      МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата визнання особи недієздатною (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
9.																
10.																
11.																
12.																
13.																
14.																
15.																
16.																
17.																
18.																
19.																
20.																
21.																
22.																
23.																
24.																
25.																
26.																
27.																

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                 (підпис)                                                         (прізвище та ініціали)
                                                                          опіки та піклування)                                                      МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата визнання особи недієздатною (число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
28.																
29.																
30.																
31.																
32.																
33.																
34.																
35.																

Керівник  

	(назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
опіки та піклування)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 15
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого 2010 року
Форма 6.2
ПОДАННЯ
з відомостями про осіб, стосовно яких судом у період з 1 до 20 січня 2010 року включно  було скасовано рішення 
про визнання їх недієздатними, внаслідок чого щодо них було припинено опіку,  місце проживання яких зареєстровано
 у ____________________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата скасування рішення про визнання особи недієздатною (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																
2.																
3.																
4.																
5.																
6.																
7.																
8.																

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                     (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                   (підпис)                                                           (прізвище та ініціали)
                                                                      опіки та піклування)                                                          МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата скасування рішення про визнання особи недієздатною (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
9.																
10.																
11.																
12.																
13.																
14.																
15.																
16.																
17.																
18.																
19.																
20.																
21.																
22.																
23.																
24.																
25.																
26.																

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                     (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу                                                   (підпис)                                                           (прізвище та ініціали)
                                                                      опіки та піклування)                                                          МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата скасування рішення про визнання особи недієздатною (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
27.																
28.																
29.																
30.																
31.																
32.																
33.																
34.																
35.																

Керівник  ____________________________________________
             (назва відповідного районного (міського, районного у місті) органу
                                                                      опіки та піклування)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 16
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого 2010 року
Форма 7.1
___________________________________________________________________________________________________________
(назва установи виконання покарань Державного департаменту України з питань виконання покарань)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адреса установи виконання покарань Державного департаменту України з питань виконання покарань)
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно
  прибули  для відбування покарання до установи, розташованої у межах

(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію) (до початку відбування покарання)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
1.																	
2.																	
3.																	
4.																	

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                        (назва установи виконання покарань Державного                                                              (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                  департаменту України з питань виконання покарань)                        МП
 
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                             (назва місцевого органу виконання покарань Державного                                                          (підпис)                                                              (прізвище та ініціали)
               департаменту України з питань виконання покарань)                         МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію) (до початку відбування покарання)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
5.																	
6.																	
7.																	
8.																	
9.																	
10.																	
11.																	
12.																	
13.																	
14.																	
15.																	
16.																	
17.																	
18.																	
19.																	
20.																	
21.																	
22.																	

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                        (назва установи виконання покарань Державного                                                              (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                  департаменту України з питань виконання покарань)                        МП
 
Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                             (назва місцевого органу виконання покарань Державного                                                          (підпис)                                                              (прізвище та ініціали)
               департаменту України з питань виконання покарань)                           МП
Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію) (до початку відбування покарання)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
23.																	
24.																	
25.																	
26.																	
27.																	
28.																	
29.																	
30.																	
31.																	
32.																	
33.																	
34.																	
35.																	

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                        (назва установи виконання покарань Державного                                                                (підпис)                                                            (прізвище та ініціали)
                 департаменту України з питань виконання покарань)                          МП

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
             (назва місцевого органу виконання покарань Державного                                                                            (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                департаменту України з питань виконання покарань)                           МП

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ 

Додаток 17
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого  2010 року
Форма 7.2
____________________________________________________________________________________________________________
(назва установи виконання покарань Державного департаменту України з питань виконання покарань)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адреса установи виконання покарань Державного департаменту України з питань виконання покарань)
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які відбували покарання в установі, розташованій у межах 
______________________________________________________________________________________________________________,
(назва села, селища, району в місті, міста  із зазначенням  відповідно району, області, Автономної  Республіки Крим)
і в період з 1 до 20 січня 2010 року включно  вибули з цієї установи 

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію) (до початку відбування покарання)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
1.																	
2.																	
3.																	
4.																	

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                        (назва установи виконання покарань Державного                                                              (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                 департаменту України з питань виконання покарань)                       МП

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                             (назва місцевого органу виконання покарань Державного                                                              (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                 департаменту України з питань виконання покарань)                      МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію) (до початку відбування покарання)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
5.																	
6.																	
7.																	
8.																	
9.																	
10.																	
11.																	
12.																	
13.																	
14.																	
15.																	
16.																	
17.																	
18.																	
19.																	
20.																	
21.																	
22.																	

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                        (назва установи виконання покарань Державного                                                              (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                 департаменту України з питань виконання покарань)                       МП

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                             (назва місцевого органу виконання покарань Державного                                                              (підпис)                                                             (прізвище та ініціали)
                 департаменту України з питань виконання покарань)                      МП
Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію) (до початку відбування покарання)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
23.																	
24.																	
25.																	
26.																	
27.																	
28.																	
29.																	
30.																	
31.																	
32.																	
33.																	
34.																	
35.																	

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                        (назва установи виконання покарань Державного                                                               (підпис)	                                                 (прізвище та ініціали)
                   департаменту України з питань виконання покарань)                         МП

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                              (назва місцевого органу виконання покарань Державного                                                          (підпис)	                                                 (прізвище та ініціали)
                департаменту України з питань виконання покарань)                          МП

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ 

Додаток 18
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого 2010 року
Форма 8.1
_______________________________________________________________________________________________________________
(назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік бездомних громадян)
_______________________________________________________________________________________________________________
(юридична адреса спеціалізованого закладу, який здійснює облік бездомних громадян)
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно  зареєстровані за юридичною адресою закладу, 
який здійснює облік бездомних громадян

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (до реєстрації за адресою закладу)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
1.																	
2.																	
3.																	
4.																	
5.																	
6.																	
7.																	
8.																	

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                      (назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік 	                 		        (підпис)			                (прізвище та ініціали)
                                                                        бездомних громадян)		          МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (до реєстрації за адресою закладу)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
9.																	
10.																	
11.																	
12.																	
13.																	
14.																	
15.																	
16.																	
17.																	
18.																	
19.																	
20.																	
21.																	
22.																	
23.																	
24.																	
25.																	
26.																	
27.																	
28.																	

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                      (назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік 	                 		        (підпис)			                (прізвище та ініціали)
                                                                        бездомних громадян)		        МП
Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (до реєстрації за адресою закладу)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
29.																	
30.																	
31.																	
32.																	
33.																	
34.																	
35.																	

Керівник  ______________________________________
(назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік
бездомних громадян)
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 19
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7  лютого 2010 року
Форма 8.2
_________________________________________________________________________________________________________________________
(назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік бездомних громадян)
_______________________________________________________________________________________________________________
(юридична адреса спеціалізованого закладу, який здійснює облік бездомних громадян)
ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно  зняті з реєстрації за юридичною адресою закладу,
який здійснює облік бездомних громадян

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
6.										
7.										
8.										

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік 	 			          (підпис)				(прізвище та ініціали)
                                              бездомних громадян)			                         МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	
9.										
10.										
11.										
12.										
13.										
14.										
15.										
16.										
17.										
18.										
19.										
20.										
21.										
22.										
23.										
24.										
25.										
26.										
27.										

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                      (назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік 	 			          (підпис)				(прізвище та ініціали)
                                              бездомних громадян)			                         МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	
28.										
29.										
30.										
31.										
32.										
33.										
34.										
35.										

Керівник  ______________________________________
                      (назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік 
                                              бездомних громадян)
	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 20
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
	ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ	
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7 лютого  2010 року
Форма 9.1
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України, які перебувають на консульському обліку,
 яким у період з 1 до 20 січня 2010 року включно виповнилося 18 років
_________________________________________________________________________________________________________
(назва країни) 

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД	
1.													
2.													
3.													
4.													
5.													
6.													
7.													
8.													
9.													

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
             (назва  дипломатичної чи консульської  установи  України)                                                                         (підпис)	                                              (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                    МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД	
10.													
11.													
12.													
13.													
14.													
15.													
16.													
17.													
18.													
19.													
20.													
21.													
22.													
23.													
24.													
25.													
26.													
27.													
28.													

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                (назва  дипломатичної чи консульської  установи  України)                                                      (підпис)	                                              (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                      МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД	
29.													
30.													
31.													
32.													
33.													
34.													
35.													

Керівник  ______________________________________
                       (назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 21
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року

ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України, які перебувають на консульському обліку,
яким у період з 21 січня  до 7 лютого 2010 року включно  виповниться 18 років
_________________________________________________________________________________________________________
(назва країни)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД	
1.												
2.												
3.												
4.												
5.												
6.												
7.												
8.												
9.												
10.												

Керівник						
	(назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД	
11.												
12.												
13.												
14.												
15.												
16.												
17.												
18.												
19.												
20.												
21.												
22.												
23.												
24.												
25.												
26.												
27.												
28.												
29.												

Керівник						
	(назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД	
30.												
31.												
32.												
33.												
34.												
35.												

Керівник						
	(назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

           Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 22
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7 лютого  2010 року
Форма 9.2
ПОДАННЯ
з відомостями про осіб, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно  набули громадянства України 
та отримали тимчасове посвідчення громадянина України або паспорт громадянина України
_______________________________________________________________________________________________________________
(назва країни) 

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) виборця 	Дата набуття громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД		
1.														
2.														
3.														
4.														
5.														
6.														
7.														
8.														
9.														

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                 (назва дипломатичної чи  консульської  установи  України)                                                    (підпис)                                                           (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                    МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) виборця 	Дата набуття громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД		
10.														
11.														
12.														
13.														
14.														
15.														
16.														
17.														
18.														
19.														
20.														
21.														
22.														
23.														
24.														
25.														
26.														
27.														
28.														
29.														

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                 (назва дипломатичної чи  консульської  установи  України)                                                    (підпис)                                                           (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                    МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) виборця 	Дата набуття громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД		
30.														
31.														
32.														
33.														
34.														
35.														

Керівник  ______________________________________
                        (назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 23
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого  2010 року
Форма 9.3
ПОДАННЯ
з відомостями про осіб, громадянство України яких припинено в період з 1 до 20 січня 2010 року включно 
_______________________________________________________________________________________________________________
(назва країни) 

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	Дата припинення громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою		
1.													
2.													
3.													
4.													
5.													
6.													
7.													
8.													
9.													
10.													
11.													

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                           (назва дипломатичної чи  консульської  установи  України)                                                          (підпис)	                                            (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                      МП
Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	Дата припинення громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою		
12.													
13.													
14.													
15.													
16.													
17.													
18.													
19.													
20.													
21.													
22.													
23.													
24.													
25.													
26.													
27.													
28.													
29.													
30.													
31.													

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                           (назва дипломатичної чи  консульської  установи  України)                                                          (підпис)	                                            (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                      МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	Дата припинення громадянства України
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою		
32.													
33.													
34.													
35.													

Керівник  ______________________________________
                     (назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 24
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого  2010 року
Форма 9.4
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України – виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно  
стали на консульський облік на території консульського округу
_______________________________________________________________________________________________________________
(назва країни) 

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	Дата взяття на консульський облік
 (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД		
1.													
2.													
3.													
4.													
5.													
6.													
7.													
8.													
9.													

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                (назва дипломатичної чи  консульської  установи  України)                                                      (підпис)                                                            (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                      МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	Дата взяття на консульський облік
 (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД		
10.													
11.													
12.													
13.													
14.													
15.													
16.													
17.													
18.													
19.													
20.													
21.													
22.													
23.													
24.													
25.													
26.													
27.													
28.													

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                (назва дипломатичної чи  консульської  установи  України)                                                      (підпис)                                                            (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                      МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) 	Дата взяття на консульський облік
 (дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
латинськими літерами або російською мовою для країн СНД		
29.													
30.													
31.													
32.													
33.													
34.													
35.													

Керівник  ______________________________________
                     (назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 25
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого  2010 року
Форма 9.5
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України – виборців, які в період з 1 до 20 січня 2010 року включно
  зняті з консульського обліку на території консульського округу
_______________________________________________________________________________________________________________
(назва країни) 

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) виборця 	Дата зняття з консульського обліку
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою		
1.													
2.													
3.													
4.													
5.													
6.													
7.													
8.													
9.													

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                               (назва дипломатичної чи консульської  установи  України)                                                        (підпис)                                                               (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                       МП

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) виборця 	Дата зняття з консульського обліку
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою		
10.													
11.													
12.													
13.													
14.													
15.													
16.													
17.													
18.													
19.													
20.													
21.													
22.													
23.													
24.													
25.													
26.													
27.													
28.													

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                               (назва дипломатичної чи консульської  установи  України)                                                        (підпис)                                                               (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                       МП

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я 
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання (перебування) виборця 	Дата зняття з консульського обліку
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)	Поштова адреса виборця за правилами країни проживання (перебування)
українською мовою		
29.													
30.													
31.													
32.													
33.													
34.													
35.													

Керівник  ______________________________________
                     (назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 26
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
7 лютого  2010 року
Форма 9.6
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва дипломатичної чи консульської установи України)
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України – виборців, які на цей час є військовослужбовцями військових частин (формувань) України, 
що дислокуються за межами України на території
_______________________________________________________________________________________________________________
(назва країни та адреса дислокації військової частини (формування) за правилами країни дислокації  українською мовою)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
1.																		
2.																		
3.																		
4.																		
5.																		
6.																		
7.																		
8.																		

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                  (назва  дипломатичної чи консульської  установи  України)                                                    (підпис)	                                               (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                     МП
Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
9.																		
10.																		
11.																		
12.																		
13.																		
14.																		
15.																		
16.																		
17.																		
18.																		
19.																		
20.																		
21.																		
22.																		
23.																		
24.																		
25.																		
26.																		
27.																		
28.																		

Керівник  ______________________________________                    _________________         ______________________________
                                  (назва  дипломатичної чи консульської  установи  України)                                                    (підпис)	                                               (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                     МП
Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я (всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Місце проживання із зазначенням адреси житла 
 (на підставі відомостей про реєстрацію)	Дата прибуття до військової частини
(дд.мм.рррр)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт 	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	АРК, область	Район, до якого входить населений пункт, або район у місті (для міст з районним поділом)	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)		
29.																		
30.																		
31.																		
32.																		
33.																		
34.																		
35.																		

Керівник  ______________________________________
                      (назва дипломатичної чи консульської установи України)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 27
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня  2010 року № 112

Аркуш № 1
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 
7 лютого  2010 року
Форма 10.1

ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, щодо яких у період з 1 до 20 січня 2010 року включно  встановлено факт 
постійної нездатності пересуватися самостійно, місце проживання яких зареєстровано 
у ____________________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста із зазначенням відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
1.															
2.															
3.															
4.															
5.															
6.															

(керівник відповідного районного, районного в місті, міського (в містах без районного
поділу) органу охорони здоров’я, установи соціального захисту, сільський, селищний, міський (у містах, де немає органів охорони здоров’я, установ соціального захисту) голова)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
7.															
8.															
9.															
10.															
11.															
12.															
13.															
14.															
15.															
16.															
17.															
18.															
19.															
20.															
21.															
22.															
23.															

(керівник відповідного районного, районного у місті, міського (у містах без районного
поділу) органу охорони здоров’я, установи соціального захисту, сільський, селищний, міський (у містах, де немає органів охорони здоров’я, установ соціального захисту) голова)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					Країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	Назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	Категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	Вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	Назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
24.															
25.															
26.															
27.															
28.															
29.															
30.															
31.															
32.															
33.															
34.														
35.														

					
(керівник відповідного районного, районного у місті, міського (у містах без районного
поділу) органу охорони здоров’я, установи соціального захисту, сільський, селищний, міський (у містах, де немає органів охорони здоров’я, установ соціального захисту) голова)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________2010 року

         Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ

Додаток 28
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 січня 2010 року № 112

АКТ
про розкриття пакетів зі списками виборців, які використовувалися 
для голосування в день виборів Президента України 17 січня 2010 року

Ми, члени окружної виборчої комісії територіального виборчого
округу № ___, склали цей акт про те, що відповідно до статті 362 Закону України "Про вибори Президента України" з метою виготовлення списків виборців для повторного голосування на звичайних виборчих дільницях розкрили пакети зі списками виборців, які використовувалися для голосування в день виборів Президента України 17 січня 2010 року на виборчих дільницях № ___.

    Голова
окружної виборчої комісії      ________              _________________
      (підпис) 		             (прізвище, ініціали)
       Заступник голови
окружної виборчої комісії 		_________		___________________
       (підпис) 	                              (прізвище, ініціали)
              Секретар
окружної виборчої комісії		_________		___________________
       (підпис) 		             (прізвище, ініціали)

Члени окружної виборчої комісії, присутні на засіданні:

(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

							

МП							

“___” __________ 2010 року
              (дата складення акта)

Перший примірник акта виявили бажання підписати:

 
кандидати на пост Президента України:

(підпис)		(прізвище та ініціали)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	

 
довірені особи кандидатів на пост Президента України:

(підпис)		(прізвище та ініціали)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	

 
офіційні спостерігачі: 

(підпис)		(прізвище та ініціали)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	

							

	  	Секретар
Центральної виборчої комісії						Т. ЛУКАШ