Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від "31" жовтня 2009 року № 231

Аркуш № 1
ПЕРІОДИЧНЕ ПОНОВЛЕННЯ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ ДЕРЖАВНОГО РЕЄСТРУ ВИБОРЦІВ
Форма 10.1

ПОДАННЯ
з відомостями про виборців, постійно нездатних пересуватися самостійно, місце проживання яких зареєстровано 
у ____________________________________________________________________________________________________________
(назва села, селища, району в місті, міста із зазначенням відповідно району, міста, області, Автономної  Республіки Крим)
за грудень попереднього року, січень та лютий поточного року
за березень, квітень, травень поточного року
за червень, липень, серпень поточного року
за вересень, жовтень, листопад поточного року
(необхідне підкреслити)

№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
1.															
2.															
3.															
4.															
5.															
6.															

(керівник відповідного районного, районного в місті, міського (в містах без районного
поділу) органу охорони здоров’я, установи соціального захисту, сільський, селищний, міський (у містах, де немає органів охорони здоров’я, установ соціального захисту) голова)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Примітки: 1) строк подання відомостей – відповідно до 5 березня, 5 червня, 5 вересня, 5 грудня кожного року;
                   2) у разі відсутності у відомостях певних даних у відповідній колонці запису ставиться прочерк;
                   3) відомості подаються на паперовому носії з засвідченням їх достовірності на кожному аркуші підписом керівника 
                      (відповідної посадової особи), який скріплюється печаткою, та в електронному вигляді.

Аркуш № 2
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
7.															
8.															
9.															
10.															
11.															
12.															
13.															
14.															
15.															
16.															
17.															
18.															
19.															
20.															
21.															
22.															
23.															

(керівник відповідного районного, районного у місті, міського (у містах без районного
поділу) органу охорони здоров’я, установи соціального захисту, сільський, селищний, міський (у містах, де немає органів охорони здоров’я, установ соціального захисту) голова)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Аркуш № 3
№
з/п	Прізвище	Власне ім’я
(всі власні імена)	По батькові
(за наявності)	Дата народження
(число, місяць, рік)
(дд.мм.рррр)	Місце народження	Адреса житла 
(на підставі відомостей про реєстрацію)	
					країна народження (Україна або сучасна назва відповідної країни)	АРК, область або суб’єкт федерації (для федеративних держав)	назва району, міста (обласного, республіканського в АРК значення), до якого входить населений пункт	категорія (село, селище, місто) та  назва населеного пункту, в тому числі міста Київ та Севастополь	вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо	назва  вулиці, проспекту, бульвару, площі, провулку, кварталу, кутка тощо	№ будинку	№ корпусу (блок, секція тощо)	№ квартири (кімнати)	
24.															
25.															
26.															
27.															
28.															
29.															
30.															
31.															
32.															
33.															
34.														
35.														

					
(керівник відповідного районного, районного у місті, міського (у містах без районного
поділу) органу охорони здоров’я, установи соціального захисту, сільський, селищний, міський (у містах, де немає органів охорони здоров’я, установ соціального захисту) голова)	МП	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_____________20___ року

Секретар 
Центральної виборчої комісії      											Т. ЛУКАШ