Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198

Примірник № ___
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 
17 січня 2010 року
ПОПЕРЕДНІЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на звичайній виборчій дільниці № _______ територіального виборчого округу № ____
_____________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження
(число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Примітки	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження
(число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Примітки	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

“___”_______________ 20___ року					Аркуш № ___	

Секретар 
Центральної виборчої комісії 												Т. ЛУКАШ

Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198 

Примірник № ___
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 
17 січня 2010 року
УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на звичайній виборчій дільниці № _______ територіального виборчого округу № ____
_____________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП
					Аркуш № ___	
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

"___"_______________ 20___ року					Аркуш № ___	

Продовження списку виборців
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
				
Секретар дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
								 МП
Аркуш № ___
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
				
Секретар дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
								 МП
"___"_______________ 20___ року	
 Аркуш № ___
Секретар 
Центральної виборчої комісії 												Т. ЛУКАШ

Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198

Примірник № ___
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 
17 січня 2010 року
СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на спеціальній виборчій дільниці № _______ територіального виборчого округу № ____
_______________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії (місце приписки судна, полярної станції) – село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії
		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Секретар дільничної виборчої комісії
		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії
		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Секретар дільничної виборчої комісії
		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

“___”_______________ 20___ року 						Аркуш № ___	

Секретар 
Центральної виборчої комісії 												Т. ЛУКАШ

Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198

Примірник № ___
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 
17 січня 2010 року
ПОПЕРЕДНІЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на закордонній виборчій дільниці № _______
_____________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії, а також назва іноземної держави)

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження
(число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Примітки	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців
у Міністерстві закордонних справ України)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження
(число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Примітки	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців
у Міністерстві закордонних справ України)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

“___”_______________ 20___ року 						Аркуш № ___	

Секретар 
Центральної виборчої комісії 												Т. ЛУКАШ

Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198

Примірник № ___
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 
17 січня 2010 року
УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на закордонній виборчій дільниці № ___
_____________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії, а також назва іноземної держави)

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

					
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців
у Міністерстві закордонних справ України)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП
					Аркуш № ___	
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців
у Міністерстві закордонних справ України)		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
									 МП

"___"_______________ 20__ року 						Аркуш № ___	

Продовження списку виборців
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Секретар дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
								 МП

Аркуш № ___
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

Голова дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Секретар дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
								 МП

"___"_______________ 20__ року	
 Аркуш № ___

Секретар 
Центральної виборчої комісії 												Т. ЛУКАШ

Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 
17 січня 2010 року
ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ 
на виборчій дільниці №_________ територіального виборчого округу № ______
______________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за межами приміщення для голосування
№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Секретар дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
							МП
					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена),
по батькові (за наявності) 	Дата народження (число, місяць, рік)	Виборча адреса 
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки 	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Секретар дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
							МП
"___"_____________ 20___ року

Примітка. Витяг із списку виборців для голосування за межами приміщення для голосування відповідно до частини третьої статті 77 Закону України "Про вибори Президента України" робить дільнична виборча комісія; згідно з частиною десятою вказаної статті витяг додається до списку виборців і є його невід’ємною складовою частиною.

					Аркуш № ___	
 Секретар 		
Центральної виборчої комісії 												Т. ЛУКАШ

Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198 

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року

АКТ
про передачу попередніх списків виборців 
на звичайних виборчих дільницях окружній виборчій комісії 
територіального виборчого округу № ____

"___" ______________ 20___ року			
(дата складання)		(місце складання акта)	

Відповідно до частини шостої статті 31 Закону України "Про вибори Президента України" _____________________________________________________________________
                                                         (орган ведення Державного реєстру виборців)
передав, а окружна виборча комісія територіального виборчого округу № _____ на своєму засіданні отримала на паперових носіях (у двох примірниках) попередні списки виборців:

№ звичайної
виборчої дільниці	Кількість виборців, включених до попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці	Кількість аркушів у попередньому списку виборців на звичайній виборчій дільниці	
	цифрами	прописом	цифрами	прописом	

					

					
(керівник органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
	МП				

Голова окружної виборчої комісії 					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Заступник голови 
окружної виборчої комісії					
					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Секретар окружної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Члени окружної виборчої комісії, 
присутні на засіданні:	
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							
							
				МП			

Перший примірник акта виявили бажання підписати:	

кандидати на пост Президента України:

(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

довірені особи кандидатів на пост Президента України:
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

офіційні спостерігачі від кандидатів на пост Президента України, політичних партій (виборчих блоків політичних партій), які висунули кандидатів на пост Президента України, іноземних держав та міжнародних організацій:
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в органі ведення Державного реєстру виборців, другий – в окружній виборчій комісії.

 Секретар 
Центральної виборчої комісії 						Т. ЛУКАШ

Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року

АКТ
про передачу уточнених списків виборців 
на звичайних виборчих дільницях окружній виборчій комісії 
територіального виборчого округу № ____

"___" ______________ 20___ року			
(дата складання)		(місце складання акта)	

Відповідно до частини одинадцятої статті 34 Закону України "Про вибори Президента України"__________________________________________________________
                                                                    	(орган ведення Державного реєстру виборців)
передав, а окружна виборча комісія територіального виборчого округу № _____ на своєму засіданні отримала на паперових носіях (у двох примірниках) уточнені списки виборців:

№ звичайної
виборчої дільниці	Кількість виборців, включених до уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці	Кількість аркушів в уточненому списку виборців на звичайній виборчій дільниці	
	цифрами	прописом	цифрами	прописом	

					

					
(керівник органу ведення Державного реєстру виборців)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
	МП				

Голова окружної виборчої комісії 					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Заступник голови 
окружної виборчої комісії					
					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Секретар окружної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

Члени окружної виборчої комісії, 
присутні на засіданні:	
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							
							
				МП			

Перший примірник акта виявили бажання підписати:	

кандидати на пост Президента України:

(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

довірені особи кандидатів на пост Президента України:

(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

офіційні спостерігачі від кандидатів на пост Президента України, 
політичних партій (виборчих блоків політичних партій), які висунули кандидатів на пост Президента України, іноземних держав та міжнародних організацій:

(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в органі ведення Державного реєстру виборців, другий – в окружній виборчій комісії.

Секретар 
Центральної виборчої комісії 					Т. ЛУКАШ

Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009 року № 198 

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року

АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії 
попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці
"___" ______________ 20___ року			
(дата складання)		(місце складання акта)	

Окружна виборча комісія територіального виборчого округу № ___ відповідно до частини восьмої статті 31 Закону України "Про вибори Президента України" передала, а дільнична виборча комісія звичайної виборчої дільниці № ___ отримала один примірник попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці №____, до якого включено _______________________________________________________________________
           (кількість цифрами та прописом)
виборців, на__________________________________________________ аркушах.
 					 (кількість цифрами та прописом) 

Голова окружної виборчої комісії 					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Заступник голови 
окружної виборчої комісії					
					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Секретар окружної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

Члени окружної виборчої комісії, 
присутні на засіданні:	
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							
							
				МП			

Голова (заступник голови, секретар) дільничної виборчої комісії					
					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

Члени дільничної виборчої комісії:	
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

				МП			

Перший примірник акта виявили бажання підписати:
	
кандидати на пост Президента України:
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

довірені особи кандидатів на пост Президента України:
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

офіційні спостерігачі від кандидатів на пост Президента України, 
політичних партій (виборчих блоків політичних партій), які висунули кандидатів на пост Президента України, іноземних держав та міжнародних організацій:
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в окружній виборчій комісії, другий – у дільничній виборчій комісії.

 		Секретар 
Центральної виборчої комісії 					Т. ЛУКАШ

Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
від 26 жовтня 2009  року № 198  

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року

АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії 
уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці

"___" ______________ 20___ року			
(дата складання)		(місце складання акта)	

Окружна виборча комісія територіального виборчого округу № ___ відповідно до частини дванадцятої статті 34 Закону України "Про вибори Президента України" передала, а дільнична виборча комісія звичайної виборчої дільниці № ___ отримала один примірник уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці №____, до якого включено _______________________________________________________________________
 (кількість цифрами та прописом)
виборців, на__________________________________________________ аркушах.
 					 (кількість цифрами та прописом) 

Голова окружної виборчої комісії 					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Заступник голови 
окружної виборчої комісії					
					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Секретар окружної виборчої комісії					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

Члени окружної виборчої комісії, 
присутні на засіданні:	
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							
							
				МП			

Голова (заступник голови, секретар) дільничної виборчої комісії					
					
		(підпис)		(прізвище, ініціали)	
Члени дільничної виборчої комісії:	
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

				МП			

Перший примірник акта виявили бажання підписати:
	
кандидати на пост Президента України:
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

довірені особи кандидатів на пост Президента України:
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

офіційні спостерігачі від кандидатів на пост Президента України,
політичних партій (виборчих блоків політичних партій), які висунули кандидатів на пост Президента України, іноземних держав та міжнародних організацій:
							
(підпис)		(прізвище, ініціали)		(підпис)		(прізвище, ініціали)	

							

Примітка. Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в окружній виборчій комісії, другий – у дільничній виборчій комісії.

Секретар 
Центральної виборчої комісії 					Т. ЛУКАШ