Додаток 5 
до Порядку передавання  виборчої та іншої документації
виборчих комісій та комісій з всеукраїнського референдуму 
та місцевих референдумів на зберігання до архівних установ, затвердженого постановою Центральної виборчої комісії 
від “10” березня 2006 року № 885

20

	Код держархіву ______
Код установи ________		
				Ф. № ________
Оп. № _______
Справа № ____		

30

						

5

	                                             (назва  державного архіву)		

50

				

	                                                         (назва установи і структурного підрозділу)		

15

35

	СПРАВА №		
том №			

				

70

				

320

				
	(заголовок справи)		

25

			

	                                                                                                                                             (дата)		

20

	На _____ аркушах.
Зберігати __________

30

		Ф. № ________
Оп. № _______
Справа № ____			

60

20

					

230

qвЂ”