Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від “31” січня 2006 року № 351

Примірник № 1*

ВИБОРИ ДЕПУТАТІВ ВЕРХОВНОЇ РАДИ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ, 
МІСЦЕВИХ РАД ТА СІЛЬСЬКИХ, СЕЛИЩНИХ, МІСЬКИХ ГОЛІВ 
26 березня 2006 року

СПИСОК  ВИБОРЦІВ
на  звичайній виборчій дільниці № _______ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, району в місті, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця 
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						
	
Керівник ________________________________ робочої групи обліку виборців     _________    ___________________________
          (міської, районної, районної в місті Києві та Севастополі) 						               (підпис) 			(прізвище та ініціали)

* Перший примірник списку виборців підписується на кожній сторінці керівником відповідної робочої групи обліку виборців
№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця 
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

Керівник __________________________ робочої групи обліку виборців 	     _________ 	______________________________
              (міської, районної, районної в місті Києві та Севастополі) 					              (підпис) 			              (прізвище та ініціали)
				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця 
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

Керівник __________________________ робочої групи обліку виборців 	     _________ 	______________________________
 (міської, районної, районної в місті Києві та Севастополі) 					              (підпис) 			              (прізвище та ініціали)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

Керівник __________________________ робочої групи обліку виборців 	     _________ 	______________________________
 (міської, районної, районної в місті Києві та Севастополі) 					              (підпис) 			              (прізвище та ініціали)
Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

Керівник __________________________ робочої групи обліку виборців 	     _________ 	______________________________
 (міської, районної, районної в місті Києві та Севастополі) 					              (підпис) 			              (прізвище та ініціали)
Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

Керівник __________________________ робочої групи обліку виборців 	     _________ 	______________________________
(міської, районної, районної в місті Києві та Севастополі) 					              (підпис) 			              (прізвище та ініціали)
	
(відповідно сільський, селищний, міський голова, голова районної у місті ради або інша посадова особа,  яка відповідно до закону здійснює його повноваження)	

М.П.	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
                                          “___”_______________ 2006 року 		
Аркуш № __

Продовження списку виборців (примітка на звороті)
№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії 			_______________           _______________________
					                                                                 (підпис) 			(прізвище та ініціали)
             
Секретар дільничної виборчої комісії		________________         ______________________
					                                                                                  (підпис)                      М. П.    	(прізвище та ініціали)

Примітка. Список виборців на виборчій дільниці після внесення змін, зазначених у пунктах 3 та 4 частини другої статті 32-3 Закону України „Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів”, закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку таким чином, щоб унеможливити подальше внесення змін до нього,  підписується головою та секретарем дільничної виборчої комісії і скріпляється печаткою комісії.
c
Секретар 
Центральної виборчої комісії      					С. ДУБОВИК

Додаток 1а
до постанови Центральної виборчої комісії
від “31” січня 2006 року № 351

Примірник № __ *

ВИБОРИ ДЕПУТАТІВ ВЕРХОВНОЇ РАДИ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ, 
МІСЦЕВИХ РАД ТА СІЛЬСЬКИХ, СЕЛИЩНИХ, МІСЬКИХ ГОЛІВ 
26 березня 2006 року

СПИСОК  ВИБОРЦІВ
на  звичайній виборчій дільниці № _______ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, району в місті, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця 
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

	
* Другий і третій примірники списку виборців виготовляються лише за підписом відповідно сільського, селищного, міського голови, голови районної у місті ради або іншої посадової особи, яка відповідно до закону здійснює його повноваження.
№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця 
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

(відповідно сільський, селищний, міський голова, голова районної у місті ради або інша посадова особа,  яка відповідно до закону здійснює його повноваження)	

М.П.	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

                                          “___”_______________ 2006 року 		

				Аркуш № __	

Продовження списку виборців (примітка на звороті)
№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії 			_______________           _______________________
					                                                                 (підпис) 			(прізвище та ініціали)
             
Секретар дільничної виборчої комісії		________________         ______________________
					                                                                                  (підпис) 			(прізвище та ініціали)

Примітка. Список виборців після внесення змін, зазначених у пунктах 3 та 4 частини другої статті 32-3 Закону  України “Про вибори депутатів  Верховної Ради Автономної  Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних,  міських голів”, закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку таким чином, щоб унеможливити подальше внесення змін до списку виборців, підписується головою та секретарем комісії і скріпляється печаткою дільничної виборчої комісії.

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					С. ДУБОВИК

Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від “31” січня 2006 року № 351

Примірник № __

ВИБОРИ ДЕПУТАТІВ ВЕРХОВНОЇ РАДИ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ, 
МІСЦЕВИХ РАД ТА СІЛЬСЬКИХ, СЕЛИЩНИХ, МІСЬКИХ ГОЛІВ 
26 березня 2006 року

СПИСОК  ВИБОРЦІВ
на  спеціальній виборчій дільниці № _______ 
____________________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії спеціальної виборчої дільниці — село, селище, місто із зазначенням відповідно  району, району в місті, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії 			_______________           _______________________
				                                                                 (підпис) 			(прізвище та ініціали)
             
Секретар дільничної виборчої комісії			________________         ______________________
				                                                                                  (підпис)                      М. П.    	(прізвище та ініціали)
“___”_______________ 2006 року		

Примітка.  Список виборців відповідно до частини другої статті 31-1 Закону України “Про вибори депутатів  Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів”  затверджується рішенням дільничної виборчої комісії. 

				Аркуш № __	
                Секретар 
Центральної виборчої комісії      						С. ДУБОВИК

         Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від “31” січня  2006  року № 351

ВИБОРИ ДЕПУТАТІВ ВЕРХОВНОЇ РАДИ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ, 
МІСЦЕВИХ РАД ТА СІЛЬСЬКИХ, СЕЛИЩНИХ, МІСЬКИХ ГОЛІВ 
26 березня 2006 року

ВИТЯГ ЗІ СПИСКУ ВИБОРЦІВ 
на виборчій дільниці №_________ 
_________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, району в місті, області, Автономної  Республіки Крим)
для голосування за місцем  перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла або перебування  виборця 	Підпис виборця за отримання виборчих 
бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла або перебування  виборця 	Підпис виборця за отримання виборчих 
бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Голова дільничної виборчої комісії 			_______________           _______________________
					                       		 (підпис) 			(прізвище та ініціали)
             
Секретар дільничної виборчої комісії			________________         ______________________
					                                                               (підпис)                      М. П.    	(прізвище та ініціали)

“___”_______________ 2006 року	
			
Примітка.  Витяг  із списку виборців  для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно, додається до списку виборців і є його невід’ємною складовою частиною. До списку виборців додаються письмові заяви виборців разом  з документами, що засвідчують їх нездатність пересуватися самостійно, чи їх копіями.
				Аркуш № __	
             Секретар 
    Центральної виборчої комісії 									С. ДУБОВИК

Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від “31” січня 2006 року № 351
 
ВИБОРИ ДЕПУТАТІВ ВЕРХОВНОЇ РАДИ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ, 
МІСЦЕВИХ РАД ТА СІЛЬСЬКИХ, СЕЛИЩНИХ, МІСЬКИХ ГОЛІВ 
26 березня 2006 року

ПЕРЕЛІК ВИБОРЦІВ, 
щодо яких дільничною виборчою комісією прийнято рішення про включення до списку виборців  на виборчій дільниці № ___
__________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, району в місті, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця включено до списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця включено до списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця включено до списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

   	Голова 										  Секретар
дільничної виборчої комісії 	________	__________________	дільничної виборчої комісії		________ 	________________
  	    (підпис)	    (прізвище та ініціали)						                   (підпис) 	    (прізвище та ініціали)

“___”_______________ 2006 року				 М.П.

Примітка. До переліку додаються рішення дільничної виборчої комісії про включення до списку виборців і документи, на підставі яких були прийняті відповідні рішення (частина третя статті 32-1 Закону України “Про вибори депутатів  Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів”).

				Аркуш № __	

              Секретар 
        Центральної виборчої комісії      							С. ДУБОВИК

Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від “31” січня 2006 року № 351

ВИБОРИ ДЕПУТАТІВ ВЕРХОВНОЇ РАДИ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ,
МІСЦЕВИХ РАД  ТА СІЛЬСЬКИХ, СЕЛИЩНИХ, МІСЬКИХ ГОЛІВ 
26 березня 2006 року

ПЕРЕЛІК ВИБОРЦІВ, 
щодо яких дільничною виборчою комісією прийнято рішення про виключення зі списку виборців  на виборчій дільниці № ___
____________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, району в місті, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця виключено зі списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця виключено зі списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця виключено зі списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

   	  Голова 										  Секретар
дільничної виборчої комісії 	________	__________________	дільничної виборчої комісії		________ 	________________
  	    (підпис)	    (прізвище та ініціали)						                   (підпис) 	    (прізвище та ініціали)

“___”_______________ 2006 року				 М.П.

Примітка. До переліку додаються рішення дільничної виборчої комісії про  виключення зі списку виборців і документи, на підставі яких були прийняті відповідні рішення (частина третя статті 32-1 Закону України “Про вибори депутатів  Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів”) . 

				Аркуш № __	

              Секретар 
        Центральної виборчої комісії      							С. ДУБОВИК

Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від “31” січня 2006 року № 351
Примірник  № ___
ВИБОРИ ДЕПУТАТІВ ВЕРХОВНОЇ РАДИ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ, 
МІСЦЕВИХ РАД ТА СІЛЬСЬКИХ, СЕЛИЩНИХ, МІСЬКИХ ГОЛІВ 
26 березня 2006 року

ПЕРЕЛІК ВИБОРЦІВ, 
яких необхідно включити до списку виборців  на звичайній виборчій дільниці № ____ 
____________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, району в місті, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця включено до списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

Голова  ___________________________________________
                      (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)
Секретар ___________________________________________
                        (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)

	М.П.			Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця включено до списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

Голова  ___________________________________________
                      (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)
Секретар ___________________________________________
                        (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)

	М.П.			Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця включено до списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

Голова  ___________________________________________
                      (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)
Секретар ___________________________________________
                        (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)

	М.П.			Аркуш № __	
Секретар 
Центральної виборчої комісії      							С. ДУБОВИК

Додаток 7
   до постанови Центральної виборчої комісії
 від “31” січня 2006 року № 351

Примірник  № ___
ВИБОРИ ДЕПУТАТІВ ВЕРХОВНОЇ РАДИ АВТОНОМНОЇ РЕСПУБЛІКИ КРИМ, 
МІСЦЕВИХ РАД ТА СІЛЬСЬКИХ, СЕЛИЩНИХ, МІСЬКИХ ГОЛІВ 
26 березня 2006 року

ПЕРЕЛІК ВИБОРЦІВ, 
яких необхідно виключити зі списку виборців  на виборчій дільниці № ___ 
_________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, району в місті, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця виключено зі списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

Голова  ___________________________________________
                      (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)
Секретар ___________________________________________
                        (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)
						    М.П.

				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця  
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця виключено зі списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

Голова  ___________________________________________
                      (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
           										           (підпис)  				 (прізвище та ініціали)
Секретар ___________________________________________
                        (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
            (підпис)  				(прізвище та ініціали)
						    М.П.
				Аркуш № __	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця
	Примітка
(зазначається, з яких підстав виборця виключено зі списку виборців)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

Голова  ___________________________________________
                      (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)
Секретар ___________________________________________
                        (сільської, селищної, міської (міста без районного поділу), районної в місті)
територіальної виборчої комісії 						_____________			_________________________	
             (підпис)  					    (прізвище та ініціали)
“___”_______________ 2006 року	    М.П.

				Аркуш № __	

Секретар 
 Центральної виборчої комісії      							С. ДУБОВИК

@