Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від “24”  січня 2006 року № 268

Форма
відкріпного посвідчення на право голосу
на виборах народних депутатів України

             125 мм

             Вибори народних депутатів України
             26 березня 2006 року 
 
              ВІДКРІПНЕ ПОСВІДЧЕННЯ № 000000
           на право голосу на виборах народних депутатів України

____________________________________________
(прізвище, 
___________________________________________________________________,
ім’я, по батькові виборця, якому видано відкріпне посвідчення)
видане в ___________________________________ виборчому окрузі № _______ 
                                                  (територіальному/закордонному)
на виборчій дільниці № ______.
Виборець має намір проголосувати в_________________________________ 
                                                                                                              (територіальному/закордонному)
                                        виборчому окрузі № _____.

(прізвище члена дільничної виборчої  комісії, який видав відкріпне посвідчення)	
	
              (підпис)	

    м.п.     	

(прізвище члена дільничної виборчої комісії,  який видав відкріпне посвідчення)	

               (підпис)	

  “___”_______________2006 року
                           (дата видачі)                	
	
(підпис виборця, який отримав відкріпне посвідчення)	

85 мм

          Секретар 
  Центральної виборчої комісії      					С. ДУБОВИК