Додаток 2 
до постанови Центральної виборчої комісії
від “ 01 ”  грудня 2005  року №158

					100 мм

      ПОСВІДЧЕННЯ № ____
члена ініціативної групи всеукраїнського 
референдуму за народною ініціативою

Громадянин(ка)_____________________________________________________________________
(прізвище, 
_________________________________________________________________________________________
ім’я, по батькові)
є членом ініціативної групи всеукраїнського референдуму за народною ініціативою № ____, зареєстрованої постановою Центральної виборчої комісії від "____" _________ ____ року № ____

                    Голова
Центральної виборчої комісії     _________    Я. ДАВИДОВИЧ
	
“____” __________200__ року                     м.п.
Дійсне з пред’явленням документа, що посвідчує особу

 70 мм

     Секретар 
Центральної виборчої комісії      					С. ДУБОВИК

tC