Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується статтею 21 Закону України "Про державну статистику"
Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення
Звіт про витрати на охорону навколишнього природного
середовища та екологічні платежі
за 200_ р.
Подають: Терміни подання Форма N 1-екологічні витрати
(річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Держкомстату України
від 05.07.2007 р. N 199
юридичні особи, їхні відокремлені підрозділи, які здійснюють витрати на охорону навколишнього природного середовищя, або сплачують платежі за викиди в атмосферне повітря забруднюючих речовин, скиди забруднених зворотних вод, розміщення відходів у навколишньому середовищі -
органу державної статистики за місцезнажодженням
25 лютого
Респондент:
Найменування:  
(юридична особа або відокремлений підрозділ) 
Місцезнаходження (юридична адреса):
(юридична особа або відокремлений підрозділ)                                                                                                   
                                                                                                              (поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, 
 
N будинку/корпусу, N квартири/офісу) 
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається звіт (фактична адреса):  
(юридична особа або відокремлений підрозділ) 
 
 (поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо, 
 
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)
Код сектора       (у звітах, поданих підприємствами про надання спеціалізованих екологічних послуг, незалежно від того до основного чи побічного виду економічної діяльності вони відносяться, записується код " 1", у всіх інших - "0").
Розділ I. Капітальні інвестиції та поточні витрати на охорону навколишнього природного середовища
(гривень)
Витрати Код Фактично
витрачено - всього
У тому числі:
капітальн інвестиції поточні витрати
всього з них витрати на капітальний ремонт
А Б 1 2 3 4
Всього (сума рядків з кодами: 100, 200, 300, 400, 500, 600, 700, 800,900): 000        
в тому числі.          
охорона атмосферного повітря і зміни клімату - всього 100        
в тому числі:          
           
           
           
           
           
           
           
           
очищення зворотних вод (включаючи запобігання та очищення скидів у поверхневі води) - всього 200        
в тому числі:          
           
           
           
           
           
           
поводження з відходами (включаючи переробку низько радіоактивних відходів, компостування сміття, утилізацію ) - всього 300        
в тому числі:          
           
           
           
           
           
           
           
           
захист і реабілітація грунту, підземних і поверхневих вод (включаючи усі види усунення забруднення) - всього 400        
в тому числі:          
           
           
           
           
           
Витрати Код Фактично
витрачено - всього
У тому числі:
капітальн інвестиції поточні витрати
всього з них витрати на капітальний ремонт
А Б 1 2 3 4
зниження шумового і вібраційного впливу (за винятком заходів з метою охорони праці) - всього 500        
в тому числі:          
           
           
           
           
           
збереження біорізноманіття і середовища проживання - всього 600        
в тому числі:          
           
           
           
радіаційна безпека (за винятком заходів для запобігання аваріям і
катастрофам) - всього
700        
в тому числі:          
           
           
           
           
           
           
           
науково-дослідні роботи природоохоронного спрямування - всього 800        
в тому числі:          
           
           
           
           
           
           
           
           
           
інші напрямки природоохоронної діяльності - всього 900        
в тому числі:          
           
           
           
           
Примітка. У порожніх рядках зазначаються основні напрямки природоохоронних витрат відповідно до Переліку основних напрямків витрат на охорону навколишнього природного середовища (додаток N 1 до Інструкції щодо заповнення форми державного статистичного спостереження N 1-екологіні витрати)
Розділ II. Із розділу I: за джерелами фінансування
(гривень)
Витрати Код Фактично витрачено У тому числі:
власні кошти кошти Державного бюджету кошти місцевих бюджетів - всього інші джерела фінансування
всього в т. ч. із Державного фонду охорони навколишнього природного середовища всього в т. ч. із місцевих фондів охорони навколишнього природного середовища
А Б 1 2 3 4 5 6 7
Всього ( сума рядків з кодами 1100, 1300): 1000              
в тому числі:                
капітальні інвестиції - всього (сума рядків з кодами
1110 - 1190)
1100              
з них:                
охорона атмосферного повітря і зміни клімату 1110              
очищення зворотних вод (включаючи запобігання та очищення скидів у поверхневі води) 1120              
поводження з відходами (включаючи переробку низько радіоактивних відходів, компостування сміття, утилізацію) 1130              
захист і реабілітація грунту, підземних і поверхневих вод (включаючи усі види усунення забруднення) 1140              
зниження шумового і вібраційного впливу (за винятком заходів з метою охорони праці) 1150              
збереження біорізноманіття і середовища проживання 1160              
радіаційна безпека (за винятком заходів для запобігання аваріям і катастрофам) 1170              
науково-дослідні роботи природоохоронного спрямування 1180              
інші напрямки природоохоронної діяльності 1190              
Із загальної суми капітальних інвестицій витрати на капітальний ремонт - всього (сума рядків з кодами 1210 - 1290): 1200              
з них:                
охорона атмосферного повітря і зміни клімату 1210              
очищення зворотних вод (включаючи запобігання та очищення скидів у поверхневі води) 1220              
поводження з відходами (включаючи переробку низько радіоактивних відходів, компостування сміття, утилізацію) 1230              
захист і реабілітація грунту, підземних і поверхневих вод (включаючи усі види усунення забруднення) 1240              
Витрати Код Фактично витрачено У тому числі:
власні кошти кошти Державного бюджету кошти місцевих бюджетів - всього інші джерела фінансування
всього в т. ч. із Державного фонду охорони навколишнього природного середовища всього в т. ч. із місцевих фондів охорони навколишнього природного середовища
А Б 1 2 3 4 5 6 7
зниження шумового і вібраційного впливу (за винятком заходів з метою охорони праці) 1250              
збереження біорізноманіття і середовища проживання 1260              
радіаційна безпека (за винятком заходів для запобігання аваріям і катастрофам) 1270              
науково-дослідні роботи природоохоронного спрямування 1280              
інші напрямки природоохоронної діяльності 1290              
поточні витрати - всього (сума рядків 1310 - 1390) 1300              
з них:                
охорона атмосферного повітря і зміни клімату 1310              
очищення зворотних вод (включаючи запобігання та очищення скидів у поверхневі води) 1320              
поводження з відходами (включаючи переробку низько радіоактивних відходів, компостування сміття, утилізацію) 1330              
захист і реабілітація грунту, підземних і поверхневих вод (включаючи усі види усунення забруднення) 1340              
зниження шумового і вібраційного впливу (за винятком заходів з метою охорони праці) 1350              
збереження біорізноманіття і середовища проживання 1360              
радіаційна безпека (за винятком заходів для запобігання аваріям і катастрофам) 1370              
науково-дослідні роботи природоохоронного спрямування 1380              
інші напрямки природоохоронної діяльності 1390              
Довідково: Із розділу I капітальні інвестиції (розд. I, гр. 2, ряд. 000) та поточні витрати (розд. I, гр., 4, ряд. 000) за видами операційних витрат
(гривень)
  Код Капітальні інвестиції Поточні витрати
А Б 1  2
Всього (сума рядків з кодами 1410 - 1450): 1400    
матеріальні витрати 1410    
витрати на оплату праці 1420    
відрахування на соціальні заходи 1430    
амортизація 1440    
інші витрати 1450    
Розділ III. Екологічні платежі
(гривень)
Платежі Код Пред'явлено (нараховано)
А Б 1
Збір за забруднення навколишнього природного середовища — всього (сума рядків з кодами 1510, 1520, 1530) 1500  
      у тому числі за:
викиди в атмосферне повітря забруднюючих речовин - всього (сума рядків з кодами 1511, 1512)
1510  
       у тому числі:
    від стаціонарних джерел
1511  
від пересувних джерел 1512  
скиди забруднюючих речовин безпосередньо у водні об'єкти - всього ( сума рядків з кодами 1521, 1522) 1520  
      у тому числі:
   в межах встановлених лімітів
1521  
понад встановлені ліміти 1522  
розміщення відходів ( сума рядків з кодами 1531, 1532) 1530  
      у тому числі:
   в межах встановлених лімітів
1531  
понад встановлені ліміти 1532  
Штрафи за адміністративні правопорушення в галузі охорони природи, використання природних ресурсів 1600  
Позови (претензії) про відшкодування збитків і втрат, заподіяних в результаті порушення законодавства про охорону навколишнього природного середовища 1700  
Довідково:
Пільги, встановлені платникам збору за забруднення навколишнього природного середовища (1800)   грн.
Фактично сплачено збір за забруднення навколишнього природного середовища у звітному році (1900)   грн.
Фактично сплачено штрафів за адміністративні правопорушення в галузі охорони природи, використання природних ресурсів у звітному році (2000)   грн.
Фактично відшкодовано позовів (претензій) про відшкодування збитків і втрат, заподіяних в результаті порушення законодавства про охорону навколишнього природного
середовища у звітному році (3000)   грн.
Розділ IV. Додаткові надходження та витрати
Надходження, витрати Код Надходження коштів Оплата послуг природоохоронного призначення
за надання екологічних послуг субсидії та трансферти від продажу побічної продукції, отриманої при здійсненні природоохоронних заходів
всього у т. ч. з Державного бюджету всього утому числі з Державного бюджету всього в т. ч. державному сектору
А Б 1 2 3 4 5 6 7
Всього (сума рядків: 4100, 4200, 4300, 4400, 4500, 4600, 4700, 4800, 4900) 4000              
в тому числі:                
охорона атмосферного повітря і зміни клімату 4100              
очищення зворотних вод (включаючи запобігання та очищення скидів у поверхневі води) - всього 4200              
в тому числі:                
системи каналізації 4210              
очищення стічних вод 4220              
поводження з відходами (включаючи переробку низько радіоактивних відходів, компостування сміття, утилізацію) - всього 4300              
в тому числі:                
збирання і транспортування відходів 4310              
переробка і розміщення небезпечних відходів 4320              
спалювання 4321              
розміщення на полігоні 4322              
інші методи переробки і розміщення 4323              
переробка і розміщення інших відходів 4330              
захист і реабілітація ґрунту, підземних і поверхневих вод (включаючи усі види усунення забруднення) 4400              
зниження шумового і вібраційного впливу (за винятком заходів і метою охорони праці) 4500              
збереження біорізноманіття і середовища проживання 4600              
радіаційна безпека (за винятком заходів для запобігання аваріям і катастрофам) 4700              
науково-дослідні роботи 4800              
інші напрямки природоохоронної діяльності 4900              
Примітка. Всі показники звіту наводяться цілим числом без урахування податку на додану вартість.
"___" ____________ 200_ р. Місце печатки
Керівник (власник)     Головний (старший) бухгалтер    
(підпис) (П. І. Б.) (підпис)    (П. І. Б.)
Виконавець  
(П. І. Б.)
телефон:   факс:   електронна пошта:  
10$