{ Форма втратила чинність з 01.01.2011 на підставі Наказу Державного
                                                                                                   комітету статистики
    N 371 ( v0371202-10 ) від 01.09.2010 }
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ                
 
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"
Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення
Звіт про постачання теплоенергії
за ____  рік
  Подають: Термін подання N 1-теп
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Держкомстату України
від 07.07.2009 р. N 239
  енергопостачальні підприємства: ТЕС, ТЕЦ, ГЕС, ДРЕС, АЕС,   підприємства   теплових   мереж,   підприємства   і організації незалежно від виду діяльності, які мають на балансі котельні та теплові мережі і відпускають тепло та гарячу воду населенню та на
комунально-побутові потреби 
не пізніше
20 січня
  - органу державної статистики за місцезнаходженням
                                                                                     
  Респондент:                                                                                      
     
  Найменування:    
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)  
     
  Місцезнаходження (юридична адреса):      
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)  
     
  (поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,  N будинку/корпусу, N квартири/офісу)
     
  Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):    
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)                                                                                                           
     
  (поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,  N будинку/корпусу, N квартири/офісу)  
                                                                                         
Тип джерела виробництва тепла (необхідне підкреслити):
1) котельні;   2) окремі котли (умовні котельні);    3) енергоустановки;
4) інше джерело (вказати яке)  _______________________________ ;
5) змішані (енергоустановки, котельні, окремі котли і інші).
Показники N
рядка
Одиниця виміру Фактично
А Б В 1
1. Джерела теплопостачання, їх теплова потужність та кількість котлів      
 Кількість котелень на кінець звітного року (ряд. 02 + 03 + 04 + 05) 01 одиниць  
у тому числі потужністю (Гкал/годину):      
до 3 02 - " -  
від 3 до 20 03 - " -  
від 20 до 100 04 - " -  
100 і більше 05 - " -  
Із рядка 01 котельні, які працюють на:       
твердому паливі 06 - " -  
рідкому паливі 07 - " -  
газоподібному паливі 08 - " -  
Сумарна потужність котелень на кінець звітного року (ряд. 10 + 11 + 12 + 13) 09 Гкал/годину  
у тому числі потужністю (Гкал/годину):
до 3
10 - " -  
від 3 до 20 11 - " -  
від 20 до 100 12 - " -  
100 і більше 13 - " -  
Кількість встановлених котлів (енергоустановок) на кінець звітного року 14 одиниць  
з них з терміном експлуатації більше 20 років 14.1 - " -  
Показники N
рядка
Одиниця виміру Фактично
А Б В 1
2. Теплові мережі
Протяжність теплових та парових мереж у двотрубному обчисленні на кінець
звітного року - всього
15 км  
з них ветхих та аварійних 16 - " -  
3. Виробництво та відпуск теплової енергії
Вироблено теплової енергії за рік - всього
17 Гкал  
з неї котельними потужністю (Гкал/годину):
до 3
18 - " -  
від 3 до 20 19 - " -  
від 20 до 100 20 - " -  
100 і більше 21 - " -  
Одержано теплової енергії зі сторони за рік 22 - " -  
Витрачено теплової енергії на власні виробничі потреби котельні 23 - " -  
Відпущено теплової енергії - всього (ряд. 25 + 29) 24 - " -  
Відпущено теплової енергії своїм споживачам 25 - " -  
у тому числі:
населенню (безпосередньо або через ЖЕК)
26 - " -  
на комунально-побутові потреби 27 - " -  
на виробничі потреби підприємства 28 - " -  
Відпущено іншому підприємству (перепродавцю) 29 - " -  
Втрати теплової енергії за рік (ряд.17 - ряд. 23 + ряд. 22 - ряд. 24) 30 - " -  
4. Витрати палива:    тонн ум.
палива
 
за нормою 31  
фактично 32 - " -  
Питомі витрати умовного палива на виробництво 1 Гкал теплоенергії
(ряд. 32 х 1000 : (ряд. 17 - ряд. 23))
33 кг/Гкал  
   
Місце підпису керівника (власника) та/або особи, відповідальної за достовірність наданої інформації (П. І. Б.)
   
(П. І. Б.)
телефон:   факс:    електронна пошта: