Коди організації-складача
за ЄДРПОУ території (КОАТУУ) виду економічної діяльності (КВЕД)     форми власності (КФВ) організаційно-правової форми господарювання (КОПФГ) міністерства, іншого центрального органу, якому підпорядкована організація-складач інформації (КОДУ)* код ліцензіата
1 2 3 4 5 6 7
                 
* Тільки для підприємств державного сектору    
Організація, якій подається звіт:  Національна комісія регулювання електроенергетики України   Форма 3- НКРЕ (квартальна)
Адреса:   03680, м. Київ, вул. Смоленська, 19  
Організація-складач: _____________________________________   Затверджена постановою НКРЕ вiд 23.11.20051044
Адреса: ________________________________________________       Погоджено Держкомстатом України 
Електронна адреса організації-складача: ______________________   Подається до НКРЕ і ТП НКРЕ ліцензіатом, що здійснює підприємницьку діяльність з передачі місцевими (локальними) електромережами, щоквартально до 20 числа місяця, наступного після звітного періоду (адреса електронної пошти: fa3@nerc.gov.ua) 
Ліцензія:________________________________________________  
   
   
  ЗВІТНІСТЬ      
Звіт про сплату постачальників електричної енергії за користування місцевими (локальними) електромережами 
за ____ квартал___________ 200__ року
Постачальник електричної енергії                      Тариф на передачу електроенер-гії з ПДВ Обсяг переданої електро-
енергії
Вартість передачі
електроенергії
Заборгова-ність на початок звітного періоду Оплата за передачу електроенергії Заборго-ваність на кінець звітного періоду
найменування  ідентифіка-ційний код за ЄДРПОУ клас напруги усього у тому числі:
усього у тому
числі ПДВ
 коштами взаємо-заліка-ми векселя-ми інша
грн.МВт•год тис.кВт•год тис.грн тис.грн тис.грн тис.грн тис.грн тис.грн тис.грн тис.грн тис.грн
А Б В 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                           
                           
                           
                           
                           
                           
РАЗОМ: за звітний період, усього                          
у тому числі:  І клас                          
      ІІ клас                          
з початку року, усього                          
у тому числі:  І клас                        
                          ІІ клас                        
____ ________________ 200__ року Керівник організації          
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець __________________ Головний бухгалтер          
тел. __________________ (підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
1